Spinal stenosis

Estenosis espinal

Estenosis espinalLa estenosis del canal lumbar es una enfermedad que aparece cuando los nervios, que se ramifican desde el conducto raquimedular hasta las extremidades inferiores, están comprimidos. Esta compresión puede originar claudicación neurógena.

La estenosis de canal es un proceso fisiológico causado por el envejecimiento de los elementos que forman la columna certebral y que principalmente afecta a la región lumbar y cervical.

Se estima que 8 de cada 10 pacientes mayores de 65 años sufren una estenosis del canal lumbar, siendo la causa de consulta más frecuente en esta franja de edad en los servicios de neurocirugía.

El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica y el examen neurológico y se confirma mediante pruebas de imagen (TAC, Resonancia Magnética) y/o neurofisiológicas (Electromiografía).

Tratamiento

Rehabilitación y la terapia farmacológica para aliviar los dolores.

El 20% de los pacientes requieren cirugía, principalmente en aquellas personas en que la estenosis es tan severa que no pueden andar más de 500 metros sin detenerse.

La cirugía a menudo consta de laminectomía con o sin fusión.

Las posibles diferencias en los resultados de estos procedimientos han mostrado diferencias significativas entre los centros con respecto a la raza del paciente, el índice de masa corporal, la preferencia de tratamiento, déficit neurológico, la ubicación de la estenosis, la gravedad y el número de niveles con estenosis.

Se encontraron diferencias significativas también en la duración de la intervención y la pérdida de sangre, la incidencia de durotomía, la duración de la estancia hospitalaria y la infección de la herida.
Cuando las diferencias iniciales se ajustaron, se observaron diferencias significativas entre los centros aún en los cambios en el resultado funcional del paciente (SF-36, el índice de Oswestry….) a 1 año tras la cirugía.
Además, la variación acumulada ajustada de puntuación del índice de Oswestry a los 4 años fue significativamente diferente entre los centros.
Hay una variación amplia y estadísticamente significativa en los resultados a corto y largo plazo tras la cirugía para la estenosis de canal lumbar y espondilolistesis degenerativa a través de diversos centros académicos
Los hallazgos sugieren que la elección de centro afecta el resultado después de estos procedimientos, aunque se necesitan más estudios para investigar cuáles son las características que el centro debe de reunir (Desai y col., 2012).

Médico:

Farmacológico a base de AINES, asociado a un programa adecuado de terapia física y rehabilitación.

Quirúrgico:

Las opciones terapéuticas para los pacientes que sufren de claudicación intermitente neurogénica (NIC) secundaria a estenosis de canal lumbar hasta hace poco quedaron limitadas a la laminectomía descompresiva con o sin instrumentación/fusión (Prolo 1986).

Laminectomías más o menos extensas sin instrumentación
El problema es la inestabilidad postoperatoria por destrucción o insuficiencia de la pars interarticular y articulaciones facetarias que dan como resultado una inestabilidad iatrogénica , que se ve aumentada por la perdida de los ligamentos supra e interespinosos así como por la denervación y atrofia muscular paraespinal postoperatoria secundaria a la desinserción y retracción.

Laminectomías más o menos extensas con tornillos pediculares
La evidencia hasta la fecha indica que un estenosis acompañada de una espondilolistesis grado 2 o superior requiere descompresión e instrumentación con tornillos pediculares.
La listesis en múltiples segmentos, graves deformidades en el plano coronal, edad elevada y la osteoporosis podrían ser contraindicaciones para la estabilización dinámica.
Sobre todo cuando van acompañadas de espondilolistesis degenerativa y/o escoliosis (Simmons 1992), sin embargo,la instrumentación plantea diversos problemas como el aumento de la morbilidad, mortalidad de los pacientes de edad avanzada, necesidad de transfusión en numerosas ocasiones, fractura del material, pseudoartrosis y patología del segmento adyacente (Deyo 1992;Park 2004). La mayoría de las complicaciones en cirugía espinal estan asociados a la incorrecta inserción de los tornillos (Jurícek 2010).
Para superar las deficiencias asociadas con la instrumentación rígida nació el concepto de estabilización dinámica con lo cual comienzan a aparecer una serie de dispositivos que se pueden dividir básicamente en dos categorías
Sistemas basados en tornillos pediculares y espaciadores interespinosos (Kaech 2002; Stoll 2002; Taylor 2007).
De esta forma nace la posibilidad de realizar laminectomías más o menos extensas con estos dispositivos

Espaciador interespinoso
Se desarrolló originalmente en la década de 1950 (paralelamente a la descripción de la claudicación neurógena descrita por Verbiest) , y fué abandonado por las luxaciones y mal funcionamiento del dispositivo.
Con la mejora de estos dispositivos en 2002 y sus prometedores resultados clínicos su indicación se amplió a inestbilidades segmentarias leves y enfermedad degenerativa del disco (Bono 2007).
Sin embargo, con el tiempo se ha demostrado que se presentan mayores complicaciones en pacientes con espondilolistesis por lo que no se recomienda el uso en estas circunstancias (Lim 2004; Schnake 2006; Verhoof 2008; Yoon 2008).
Debido a que la estenosis sin inestabilidad puede ser tratado con éxito mediante una laminectomía descompresiva sin fusión, el papel y las indicaciones de los espaciadores interespinosos es todavía cuestionable. Además, la hipótesis de que el mecanismo de los espaciadores interespinosos es descomprimir el segmento estenosado mediante el aumento de la altura foraminal no ha sido demostrado a largo plazo (Bae 2008; Yoon 2008).
Así mismo se desconocen los problemas que en un futuro se puedan presentar (Kong 2007; Yoon 2008).

Abordaje unilateral para descompresión bilateral (Papavero 2009).
Con el desarrollo de la TC y la RNM se ha precisado el papel que juegan los tejidos blandos y el hueso en las lesiones estenóticas, apreciándose que la mayoría de las compresiones neurológicas ocurrían a nivel de la ventana interlaminar. Este último conocimiento permite realizar una adecuada descompresión con laminotomía, flavectomía y facetectomía parcial bajo magnificación, quedando la lámina, faceta y pars articular conservadas y funcionalmente suficientes. Las técnicas microquirúrgicas fueron inicialmente descritas por Caspar en 1975, Young en 1988 y modificadas por McCulloch en 1991.

Conclusión

Los datos para comparar la mejor opción terapéutica son escasos, por lo que se precisa un ensayo prospectivo aleatorizado. Se requieren además períodos de seguimiento clínico-radiológico más largos para definir plenamente el papel que estos dispositivos pueden desempeñar en el tratamiento de esta enfermedad degenerativa (Lee 2010; Richolt 2010).

Bibliografía

  1. Bae YS, Ha Y, Ahn PG, Lee DY, Yi S, Kim KN, et al. : Interspinous implantation for degnerative lumbar spine : clinical and radiologic outcome at 3-yr follow up. Korean J Spine 5 : 130-135, 2008.
  2. Bono CM, Vaccaro AR : Interspinous process devices in the lumbar spine. J Spinal Disord Tech 20 : 255-261, 2007
  3. Desai, Atman, Kimon Bekelis, Perry A Ball, Jon Lurie, Sohail K Mirza, Tor D Tosteson, Wenyan Zhao, and James N Weinstein. 2012. “Outcome Variation Across Centers After Surgery for Lumbar Stenosis and Degenerative Spondylolisthesis: The SPORT Experience.” Spine (October 17). doi:10.1097/BRS.0b013e318278e571.
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  5. Jurícek, M, L Rehák, P Tisovský, y J Horváth. 2010. [The effect of complications on the quality of life after surgery for lumbar spine degenerative disease]. Acta Chirurgiae Orthopaedicae Et Traumatologiae Cechoslovaca 77, nº. 2 (Abril): 112-117.
  6. Kaech DL : The interspinous-U : A new restabilization device for the lumbar spine. Spinal Restabilization Procedures. Amsterdam : Elsvier, 2002, pp355-362.
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  8. Lee, Michael J, Joshua D Lindsey, y Richard J Bransford. 2010. Pedicle Screw-based Posterior Dynamic Stabilization in the Lumbar Spine. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 18, nº. 10 (Octubre): 581-588.
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  15. Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O : The dynamic neutralization system for the spine : a multi-center study of a novel nonfusion system. Eur Spine J 11 Suppl 2 : S170-178, 2002
  16. Taylor J, Pupin P, Delajoux S, Palmer S : Device for intervertebral assisted motion : technique and initial results. Neurosurg Focus 22 : E6, 2007
  17. Verhoof OJ, Bron JL, Wapstra FH, van Royen BJ : High failure rate of the interspinous distraction device (X-Stop) for the treatment of lumbar spinal stenosis caused by degenerative spondylolisthesis. Eur Spine J 17 : 188-192, 2008
  18. Yoon SM, Lee SG, Park CW, Yoo CJ, Kim DY, Kim WK : Late complications of the single level ‘interspinous U’ in lumbar spinal stenosis with mild segmental instability. Korean J Spine 5 : 89-94, 2008
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