tce

Traumatismo craneoencefálico grave

Glasgow coma scale inicial (GCS) entre 3-8 puntos.

Con un traumatismo severo (GCS 3-8), el sujeto está comatoso y no es capaz de abrir los ojos ni de obedecer órdenes (Teasdale and Jennett, 1974).

Epidemiología

El TCE severo da cuenta de más de 57.000 pacientes hospitalizados en los EE. UU. cada año, y las tasas de mortalidad son más altas en la categoría del TCE severo. Estudios realizados en alrededor de 6000 pacientes con TCE severo, observaron tasas de mortalidad que iban desde el 20% hasta el 39%, lo que se traduce en unas 11.000 – 22.000 muertes por año en esta población (Mannarou el al., 2007).

Según el CDC, 5,3 millones de norteamericanos (el 2% de la población) está viviendo con algún grado de discapacidad de un TCE previo (Brown et al. 2008; CDC, 2008). Estos pacientes necesitan ayuda a largo plazo o para toda la vida para realizar sus actividades diarias, como resultado del TCE. En los EE.UU., los’ costes directos e indirectos del TCE se estiman en $60.000 millones (Langlois el al., 2006).

Etiología

Caidas en general y caidas por escaleras en particular.

Accidentes de vehículo que se pueden prevenir con instalación de medianas entre calzada, carril para bicicletas, la mejora de la iluminación en carretera, reducción del límite de velocidad, campañas de seguridad (Abdel-Aty y col., 2011; Yan y col., 2011).

Los cascos no se usan con frecuencia por conductores de vehículos todo terreno (Merrigan y col., 2011).

Explosivos (Ling y col., 2011).

Hay una creciente incidencia de lesiones por conflictos militares que además se presentan en la población civil (Risdall y Menon, 2011).

Fisiopatología

La presion extracelular por aumento de la presión intracraneal activa las señales inflamatorias de la microglia, estimulando la secreción de la fagocitosis, la proliferación, factor de necrosis tumoral α, interleucina-1β, y nitratos, pero no afectan a la interleucina-6 (Yu y col., 2011).

Diagnóstico

TAC

RM

SPECT

El fondo de ojo es una herramienta extremadamente útil para evaluar los cambios de presión intracraneal.

La reaparición de edema de papila en el período postoperatorio, incluso en ausencia de ventriculomegalia indica aumento de la PIC (Joshua y col., 2011).

Prevención

Es importante contar con estudios epidemiológicos locales y datos sobre TCE graves con el fin de prevenirlos (Işık y col., 2011).

Seleccion de equipos, planificación, supervisión sobre todo en personas que trabajan en alturas (Lombardi y col., 2011).

El objetivo prehospitalario, es la de estabilizar las funciones vitales con el fin de asegurar la supervivencia, así como la detención de la hemorragia (Helm y col., 2011). asegurando las vías respiratorias, Se recomienda el traslado directo a centros con neurocirugía (Gabbe y col., 2011).

La presión intracraneal (PIC) es frecuentemente monitorizada en estos pacientes (Miyata y col., 2011).

Hasta la fecha solo existen unas pocas estrategias terapéuticas no basadas en la evidencia para el tratamiento cerebroprotector y, en consecuencia, para la prevención de las lesiones cerebrales secundarias después de un traumatismo craneal severo (Grimmelt y col., 2011).

Una cirugía inmediata y agresiva que incluye una craniectomía descompresiva puede ser un método de tratamiento eficaz (Chibbaro y col., 2011).

Pronóstico

Los signos negativos son la ausencia de apertura ocular, pupilas no reactivas, ausencia de reflejos y falta de respuesta oculovestibular que conlleva un 85-91% de mortalidad (Heiden y col., 1983), y el aumento del intervalo de tiempo entre el traumatismo y la descompresión (Kiboi y col., 2011).

Algunos pacientes,terminan en un estado vegetativo (Nayak y col., 2011).

La cerebrastenia ( síndrome postraumático subjetivo, neurosis postraumática) suele ser un trastorno funcional que se caracteriza por: dolor de cabeza, vértigo, irritabilidad, insomnio, déficit de atención, fatiga, tras la encefalopatía traumática y con cambios permanentes en el EEG (Ptaszyńska-Sarosiek y col., 2010).

El pronóstico empeora en relación directa con la magnitud de la lesión traumática. Las lesiones de tronco encéfalo posteriores y bilaterales detectadas en la RM son pobres signos pronósticos. Las lesiones no hemorrágicas mostraron un mayor valor predictivo positivo para un buen resultado (Hilario y col., 2012).

Tratamiento

Tratamiento prehospitalario

El objetivo de la atención pre-hospitalaria es reducir al mínimo el daño cerebral secundario.

Para este propósito, es deseable llevar a cabo el tratamiento esencial para salvaguardar la vida y transportar con prontitud al paciente a una instalación médica apropiada:

1.-Asegurar la vía aérea (apoyo mandibular)

2.-Corrección de la hipoxia (administración de altas concentraciones de oxígeno)

3.-Corrección de la hipotensión (compresión hemostasia)

4.-Protección del cuello (protección manual de la columna cervical o espinal total inmovilización con un collarín cervical o tablero)

5.-Primeros auxilios para lesiones adicionales.

Una vez se disponga de ambulancia con médico este asegurará las vía para acceso a medicación endovenosa, procurará evitar la hipercapnia o hipoxemia mediante intubación y un ventilador para la respiración asistida y equipos tales como un electrocardiograma y monitor SaO2

Evaluará la gravedad y emergencia mediante una evaluación basada en la inspección visual, auscultación y palpación evaluando la gravedad del estado neurológico mediante la escala de Glasgow que permitirá la selección apropiada del hospital y el sistema de transporte (helicóptero…).

El hospital debe disponer de TAC y neurocirujano.

Si la vía respiratoria o la situación hemodinámica no está controlada es preferible trasladarlo al centro médico más cercano y, a continuación, transferirlo a un hospital de las mencionadas características.

Tratamiento hospitalario

Una vez se descarten causas más importantes para mantener en vida al paciente como hemorragias activas e importantes en otros órganos el neurocirujano valorará la situación neurológica mediante la escala GCS, hallazgos pupilares, y la presencia de déficit focal: hemiplejia, etc…

Contactar inmediatamente con el radiólogo para realizar un TAC craneal.

Mientras tanto y si la situación lo permite evaluará lesiones externas en cabeza,fracturas deprimidas ocultas bajo el cabello. Ojos de mapache, signo de Battle….y hemorragia o fugas de líquido cefalorraquídeo desde el conducto auditivo externo o cavidad oronasal.

(En los pacientes con sospecha de fractura de la base del cráneo, es deseable insertar un tubo gástrico por vía oral).

Si se identifica una lesión que requiere una intervención quirúrgica inmediata se trasladará al quirófano.

Como tratamiento para una hernia cerebral potencialmente mortal,se puede administrar durante el traslado una infusión rápida de manitol a 0.25-1.0 g / kg.

Cerebrolisina

Piracetam o magneto-B6

Bibliografía

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