Category Archives: Cirugía de columna

Lipomeningocele

Es una lesión congénita que está relacionada con la espina bífida.

Está asociado con la acumulación anormal de grasa que comienza debajo del nivel de la piel y se extiende a través de la abertura ósea de la médula espinal.

La lesión en sí misma está compuesta de un cono medular descendente infiltrado con grasa, que continúa hacia afuera del defecto fascial, óseo y dural que emerge como una masa subcutánea cubierta de piel y que se suele encontrar en la región lumbosacra.

Epidemiología

Estas lesiones se tornan evidentes dentro de los primeros meses o años de vida. Afecta a las mujeres más que a los hombres en una proporción de 1,5 a 1.

Es la causa más frecuente de anclaje medular, que da lugar a deterioro neurológico, debido a isquemia del cono medular y de las raíces.

Se sospecha una tendencia hereditaria a un error de desarrollo regional que afecta a los segmentos embrionarios ya que en una ocasión de gemelos con lipomielomeningocele caudal se apreció formación de teratomas espinales en uno de ellos (Oliveria 2010).

Clínica Estas lesiones están cubiertas por piel y no duelen.

Suele producir síntomas con el crecimiento del niño, que consisten en alteraciones en el control esfinteriano y deformaciones ortopédicas en los pies. Los síntomas son debidos a que el lipoma fija en dirección caudal la médula espinal, anclando el cono medular a la región lumbosacra, lo que provoca un estiramiento patológico de toda la médula espinal.

Los pacientes pueden perder función neurológica dentro de las primeras semanas posteriores al nacimiento pero, con mayor asiduidad, el lapso de deterioro se da a lo largo de un período de meses o años. Los síntomas neurológicos suelen ser debilidad e incontinencia urinaria e intestinal. La debilidad puede ser simétrica o asimétrica y puede traer como consecuencia una atrofia de las extremidades inferiores. En los adolescentes mayores y en los adultos, el dolor puede ser el motor que impulse al paciente a someterse a un examen clínico. El dolor puede ser difícil de describir y de naturaleza radiante. Puede haber una limitación de la movilidad de la espalda.

Diagnóstico

La imagen de resonancia magnética, se ha vuelto el estudio por imágenes preferido para las lipomielomeningoceles y los lipomas de médula espinal. Pueden dar datos anatómicos extraordinarios. Esto ayudará al cirujano a planificar la intervención quirúrgica. En la mayoría de los casos, las placas radiográficas simples reflejarán la espina bífida.

Tratamiento

Los objetivos de la cirugía consisten en liberar la fijación de lípido en la médula espinal y reducir el grosor del tumor graso.

El simple tratamiento cosmético de la almohadilla grasa subcutánea no previene el déficit neurológico y puede dificultar el tratamiento definitivo posterior.

El tratamiento quirúrgico se indica cuando el paciente llega a los 2 meses de edad, o antes si es que el paciente consulta a una mayor edad.

El tratamiento consiste en la extirpación de lipomas (subtotal), sutura de la piamadre espinal, y la sección del filum terminal.

La sutura de la piamadre espinal es de suma importancia en prevención del reanclaje (Huang 2010).

Pronóstico

En general, con cirugía mejora el 19 por ciento de los pacientes, 75 por ciento permanecerá sin cambios y el 6 por ciento se agravará.

Bibliografía

Huang, Sheng-Li, Wei Shi, y Li-Gen Zhang. 2010. Surgical treatment for lipomyelomeningocele in children. World Journal of Pediatrics: WJP (Junio 12). doi:10.1007/s12519-010-0210-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20549411.

Oliveria, Seth F, Eric M Thompson, y Nathan R Selden. 2010. Lumbar lipomyelomeningocele and sacrococcygeal teratoma in siblings: support for an alternative theory of spinal teratoma formation. Journal of Neurosurgery. Pediatrics 5, no. 6 (Junio): 626-629. doi:10.3171/2010.2.PEDS09502.

Espondilosis cervical

hern_disEs un trastorno en el cual hay un desgaste anormal en el cartílago y los huesos del cuello (vértebras cervicales). Es una causa común de dolor cervical crónico.

Causas

La espondilosis cervical es causada por el desgaste crónico de la columna cervical. Esto incluye los discos o amortiguadores entre las vértebras del cuello y las articulaciones entre los huesos de la columna cervical. Pueden presentarse crecimientos anormales o “espolones” en los huesos de la columna (vértebras).

Estos cambios pueden, con el tiempo, causar presión sobre (comprimir) una o más de las raíces de los nervios. En casos avanzados, la médula espinal resulta comprometida. Esto puede afectar no sólo los brazos sino también las piernas.

El desgaste y desgarre diarios pueden iniciar estos cambios. Las personas que son muy activas en el trabajo o en los deportes pueden ser más propensas a padecerlos.

El mayor factor de riesgo es el envejecimiento. A los 60 años, la mayoría de las personas muestran signos de espondilosis cervical en las radiografías. Otros factores que pueden hacer a una persona más propensa a padecer espondilosis son:

  • Tener sobrepeso y no hacer ejercicio
  • Tener un trabajo que requiera levantar objetos pesados o agacharse o girar mucho
  • Lesión cervical pasada (con frecuencia algunos años antes)
  • Cirugía anterior de columna
  • Hernia discal
  • Artritis grave
  • Pequeñas fracturas de la columna a raíz de la osteoporosis

Síntomas

Los síntomas a menudo se presentan de manera lenta con el tiempo, pero pueden comenzar o empeorar súbitamente. El dolor puede ser leve o puede ser profundo y tan intenso que usted no puede moverse.

Usted puede sentir dolor por encima del omóplato o éste se puede irradiar al brazo, al antebrazo o (en raras ocasiones) a los dedos.

El dolor puede empeorar:

  • Después de pararse o sentarse.
  • Por la noche.
  • Cuando estornuda, tose o se ríe.
  • Cuando dobla el cuello hacia atrás o camina más de unas pocas yardas.

Usted también puede tener debilidad en ciertos músculos. Algunas veces, tal vez no lo note hasta que su médico lo examine. En otros casos, notará que tiene dificultad para alzar el brazo, apretar fuertemente con una de las manos u otros problemas.

Otros síntomas comunes son:

  • Rigidez en el cuello que empeora con el tiempo.
  • Entumecimiento o sensaciones anormales en los hombros, brazos o, en raras ocasiones, en las piernas.
  • Dolores de cabeza, especialmente en la parte posterior de la cabeza.

Los síntomas menos comunes son:

  • Pérdida del equilibrio.
  • Pérdida del control de esfínteres (si hay presión sobre la médula espinal).

Pruebas y exámenes

Un examen puede mostrar que usted tiene dificultad para mover la cabeza hacia el hombro y rotarla.

El médico puede pedirle que flexione la cabeza hacia adelante y hacia los lados mientras ejerce presión suave hacia abajo en la parte superior de ésta. El aumento del dolor o del entumecimiento durante este examen por lo regular es un signo de que hay presión sobre un nervio en la columna vertebral.

La debilidad o la pérdida de sensibilidad pueden ser signos de daño a ciertas raíces nerviosas o a la médula espinal.

Se puede hacer una radiografía del cuello o de la columna para buscar artritis u otros cambios en esta última.

La resonancia magnética del cuello se hace cuando usted tiene:

  • Dolor intenso en el brazo o el cuello que no mejora con tratamiento.
  • Debilidad o entumecimiento en brazos o manos.

Se pueden hacer una EMG (electromiografía) y pruebas de la velocidad de conducción nerviosa para examinar el funcionamiento de las raíces nerviosas.

Tratamiento

El médico y otros profesionales de la salud pueden ayudarle a manejar su dolor para que usted pueda permanecer activo.

  • El médico puede remitirlo a fisioterapia. El fisioterapeuta le ayudará a reducir el dolor utilizando estiramientos y le mostrará cómo hacer ejercicios que fortalezcan los músculos del cuello.
  • El terapeuta también puede usar tracción cervical para aliviar algo de la presión allí.
  • Usted también puede ver a un masoterapeuta (especialista en masajes), alguien que realice acupuntura o alguien que lleve a cabo manipulación de la columna (quiropráctico, médico osteópata o fisioterapeuta). Algunas veces, unas pocas visitas ayudarán con el dolor del cuello.
  • Las compresas frías y la terapia con calor pueden ayudar con su dolor durante las reagudizaciones.

Un tipo de psicoterapia, llamada terapia conductual cognitiva, puede servir si el dolor está teniendo un impacto serio en su vida. Esta técnica le ayuda a entender mejor su dolor y le enseña cómo manejarlo.

Los medicamentos pueden ayudar con su dolor en el cuello. El médico puede recetarle antinflamatorios no esteroides (AINE) para el control del dolor a largo plazo. Se pueden recetar narcóticos si el dolor es intenso y no responde a los AINE.

Si el dolor no responde a estos tratamientos o usted tiene una pérdida del movimiento o de la sensibilidad, se contempla la posibilidad de la cirugía. La cirugía se hace para aliviar la presión en los nervios o la médula espinal.

Expectativas (pronóstico)

La mayoría de los pacientes con espondilosis cervical tienen algunos síntomas prolongados. Estos síntomas mejoran con  tratamientos no quirúrgicos y no necesitan cirugía.

La mayoría de las personas con este problema son capaces de llevar vidas activas. Algunos pacientes tendrán que vivir con dolor crónico.

Posibles complicaciones

  • Incapacidad para retener las heces (incontinencia fecal) o la orina (incontinencia urinaria)
  • Pérdida de la función o sensibilidad muscular
  • Discapacidad permanente (ocasional)
  • Equilibrio deficiente

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si:

  • La afección empeora.
  • Hay signos de complicaciones.
  • Presenta nuevos síntomas, como pérdida del movimiento o de la sensibilidad en un área del cuerpo.
  • Pierde el control de esfínteres (llame de inmediato).

Nombres alternativos

Osteoartritis cervical; Artritis del cuello; Artritis cervical; Dolor cervical crónico

Referencias

Rosenbaum RB, Kula RW. Disorders of bones, joints, ligaments, and meninges. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier Saunders; 2012:chap 73.

Cohen I, Jouve C. Cervical radiculopathy. In: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD Jr, eds. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier Saunders; 2008:chap 4.

Takagi I, Eliyas K, Stadlan N. Cervical spondylosis: an update on pathophysiology, clinical manifestation, and management strategies. Dis Mon. 2011;57:583-591

“Ciática”. Dolor lumbar bajo y dolor de la pierna.

“Ciática” es un dolor intenso en la pierna, en el trayecto del nervio ciático. El dolor se siente que corre desde la parte posterior de la nalga a lo largo del muslo hasta el tobillo y el pie.

  • Puede iniciar de manera súbita o gradualmente, y se caracteriza por su calidad semejante a una descarga eléctrica, muy aguda.
  • Los movimientos exacerban el dolor.
  • El dolor se puede distribuir a lo largo de la pierna, pero es posible que existan puntos donde el dolor es mas intenso.
  • El dolor se asocia con entumecimiento y/o hormigueo en el trayecto del nervio.

“Ciática” es el resultado de cualquier proceso que cause irritación o compresión de las raíces nerviosas que forman el nervio ciático. La compresión puede ser resultado de una hernia de disco, un estrechamiento del canal espinal y mas raramente por infecciones o tumores.

El nervio ciatico es el mas largo y grueso del cuerpo. Mide casi dos centímetros de diámetro, se origina en el plexo sacro. Se encarga de sensibilidad y movimiento de la rodilla, el tobillo y el pie.

Piriformis syndrome

Preguntas frecuentes:

¿Cual es la causa de mi dolor? 

Su dolor puede ser causado por una hernia o un abombamiento del disco intervertebral, por un proceso degenerativo de su columna, por estenosis espinal, un tumor o una infección, espondilolistesis o fracturas vertebrales. Cualquiera de estas condiciones puede causar compresión o irritación del nervio ciático y causarle dolor.

¿Voy a requerir cirugía?

Requiere cirugía solo en los siguientes casos:

  • Cuando hay problemas para defecar o para orinar. Esto es raro, pero puede ocurrir cuando hay compresion de las raíces nerviosas
  • Si tiene estenosis espinal y su médico considera que la cirugía es su mejor opción.
  • Si tiene disfunción neurológica severa, tal como una disminución de la fuerza o dificultad para caminar.
  • Su dolor es muy intenso y no mejora con el tratamiento médico y la rehabilitación.

¿Como es la cirugía que me realizarían?

El procedimiento mas común es la microdiscectomia. El cirujano retira el disco herniado que causa la compresión de la raíz. Se realiza bajo visión microscópica o con lupas quirúrgicas. Debido a que es un procedimiento de mínima invasión, la recuperación es más rápida que con otros procedimientos realizados en el pasado.

¿Que medicamentos puedo tomar para aliviar mi dolor?

Puede utilizar medicamentos de los que se expiden sin receta, como el Paracetamol, Ibuprofeno o Naproxeno

Novedades…

metas-Paso-a-Paso

Pues así, como si nada, ya se nos fue una tercera parte de este año. Este es mi tercer año ya ya fijo en esta ciudad. Y creo que he logrado muchas de las metas que me he trazado. Todavía faltan muchas, pero hay que tener paciencia. Poco a poco estoy creando presencia en el medio. Hace dos años nadie sabía que existía y aun así tuve trabajo. El número de pacientes y de casos va en aumento. Me sorprende como todavía después de tres años todavía hay quienes creen que vivo en otra ciudad, que solo vengo los fines de semana. Pero bueno. Debo ser paciente.

Lo importante es que en este tiempo ya logré identificar los principales problemas de salud de la región y ya sé en que debo enfocarme:

  • Hernias de disco
  • Hemorragia cerebral: llámese hipertensiva o subaracnoidoea
  • Tumores cerebrales

En ese orden. También ya identifiqué lo que la gente prefiere y como le gusta que los abordes al momento de ofrecerle la cirugía. Ya tropecé al momento de cobrar honorarios, es parte del proceso de aprendizaje, estoy aprendiendo eso de hacer “paquetes”, es natural cometer errores. Ya aprendí a trabajar con las compañías de seguros. Sé que en futuro vienen cosas buenas. Es cuestión de ser paciente y no volver a desesperar…

 

Estenosis espinal

Mitos y realidades sobre las hernia de disco

Estenosis espinalTodas las hernias de disco intervertebrales agudas deben operarse.
Falso. Los casos deben ser seleccionados. La principal pauta para determinar si se requiere cirugía es el dolor y la presencia de complicaciones neurológicas. En la actualidad existen otras opciones de manejo como la terapia física, la ozonoterapia, con las que podemos evitar los riesgos y eventuales complicaciones que la cirugía y la anestesia conllevan. Solo los casos en donde detectamos complicaciones neurológicas que representan riesgo de secuelas graves y/o dolor muy intenso, son los que se someten a cirugía de primera intención.

Las hernias de disco intervertebrales agudas se curan con reposo.
Falso. El reposo mitiga el dolor porque con el tiempo el organismo cicatriza las lesiones, de esta forma disminuye la inflamación y por ende el dolor, pero aún así generalmente subyace la enfermedad. Esto se debe a que las causas que predisponen para una hernia de disco persisten. Por eso, cuando el paciente intenta retomar su vida cotidiana reaparece el dolor, que en mayor o menor medida limita su calidad de vida.

Las hernias de disco intervertebrales cervicales son más riesgosas que las lumbares.
Verdadero. Porque la médula cervical pasa por la columna cervical y sus lesiones pueden provocar consecuencias muy graves. La médula termina a nivel de la primera vértebra lumbar y las lesiones de las raíces, si bien son importantes son menos graves que las lesiones de la médula espinal.

No es necesario tratar las hernias de disco que presentan dolor tolerable sin lesión radicular o medular significativa.
Falso. El tratamiento precoz asegura una mejor cicatrización y mejor pronóstico a largo plazo, que la enfermedad librada a su evolución natural. Cuanto antes se trate, mejores resultados se obtendrán.

El bloqueo es uno de los tratamientos más recomendados de la hernia de disco intervertebral.
Falso. El bloqueo con corticoides y anestésicos es muy utilizado, pero solamente trata el dolor y no su causa – la hernia del disco intervertebral – por eso la enfermedad persiste y el dolor, generalmente vuelve.

La hernia de disco aguda es más frecuente en la gente joven.
Verdadero. Sin embargo, personas mayores pueden presentar un cuadro agudo de hernia de disco intervertebral.

Los pacientes que se operan de columna no quedan “bien”
Falso. Las nuevas técnicas que se utilizan en la actualidad permiten una mejor recuperación con una menor tasa de complicaciones. Anteriormente eran cirugías muy extensas, muy cruentas con muchísimas complicaciones. Hoy son cirugías más pequeñas, menos prolongadas y en algunos casos se realizan procedimientos de corta estancia, donde el paciente se egresa antes de las 24 horas a su domicilio.

Si me operan, tendré que pasar mucho tiempo en cama
Falso. Por lo general una vez operado, dará sus primeros pasos el mismo día por la tarde, se egresará antes de las 24 horas, deberá guardar reposo relativo durante 28 días y dependiendo de su tipo de trabajo, podrá reincorporarse después de un mes.

Sección medular

seccion_medularEs uno de los síndromes que se observan más comúnmente en las lesiones raquimedulares, suele ser generada por la sección horizontal completa a nivel medular que va a conllevar a la aparición de parálisis fláccida, anestesia completa evidenciada en los dermatomas sacros a través de tacto rectal, alteraciones vegetativas y abolición de los reflejos osteotendinosos (ROT) y cutáneos por debajo de la lesión
Al igual que ocurre en el trauma craneocefalico se presentan dos eventos que producen y aumentan la lesión medular, ellos son el daño primario que es el generado por las fuerzas que actúan al momento del trauma, y el daño secundario causado por una cascada de eventos bioquímicos que aumentan y perpetúan la lesión.
Cuando se instaura la lesión medular completa, se da un periodo inicial de choque medular caracterizado por la total desaparición de toda actividad motora refleja y visceral; característicamente esto puede durar desde días a semanas. Posterior a esto, aparece espasticidad muscular y reflejos de estiramiento muscular aumentados.
Según el nivel de la lesión, las secciones medulares completas se pueden dividir en dos, el primero de ellos es el síndrome del cono medular, el cual se presenta cuando la lesión se ubica a nivel de T12 o L1; en este punto habrá perdida simétrica de la sensibilidad y movilidad por debajo de la lesión. El daño de los reflejos de los segmentos lumbares y sacros genera disminución en el tono muscular y los reflejos aun cuando se sale de la fase de choque medular. En estos casos el pronostico es sombrío, con una alta mortalidad, y escasas posibilidades de recuperación en los supervivientes.
El segundo de estos es el síndrome de la cola de caballo, el cual se presenta cuando las lesiones ocurren por debajo de L1, por donde ya no existe medula como tal y solo se encuentran las raíces nerviosas entre liquido cefalorraquideo, esto conlleva a que el daño causado sea asimétrico, similar a lesiones múltiples de nervio periférico. En estos casos el pronostico es mejor ya que estas fibras nerviosas tienen una gran capacidad de recuperación.
Para realizar un diagnostico adecuado se toman elementos como el mecanismo de la lesión, la historia clínica, el examen físico y las imágenes diagnosticas dentro de las que se encuentran las radiografías simples, que `permiten valorar la mayoría de las lesiones vertebrales usando proyecciones anteroposterior y lateral. Los estudios de tomografia lineal sirven cuando no se cuenta con Tomografía Axial Computada o Resonancia Magnética. Se puede usar mielografia para ver el contorno medular buscando la existencia de un bloque de la columna de contraste que indica la ocupación del canal medular.
La Tomografia Axial computada es un buen método para la evaluación de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, de esta manera permitiéndonos ver el grado de compresión del canal medular. Por ultimo la Resonancia Magnética es el ideal cuando se quiere ver los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales, canal medular y la médula espinal, ya que proporciona información que ningún otro estudio puede dar.

La terapia con células madre…

embryonic-stem-cells2Desgraciadamente existe gente sin escrúpulos que juega con las esperanzas y sentimientos de los pacientes. Imaginen una madre cuyo hijo sufrió lesión cerebral por hipoxia o por trauma o a un paciente con lesión medular. Nunca falta quien les ofrezca tratarlos con células madre con promesas de resultados milagrosos.

Pero la realidad es muy diferente. Y es que si bien existen protocolos de investigación en animales que son esperanzadores en estos casos, hasta el momento no existe evidencia de que la terapia con células madre represente algún beneficio para este tipo de pacientes. Al final todo se queda en simples especulaciones, hipótesis sobre como debiera funcionar.

LO QUE HAY QUE SABER 

  • Existen distintas clases de células madre, cada una con objetivos propios.
  • Hay que tener cuidado con las clínicas que ofrecen tratamientos con células madre que se originan en una parte del cuerpo distinta de la que recibirá el tratamiento.
  • Un único tratamiento no dará resultado en múltiples enfermedades no relacionadas.
  • Hasta ahora existen muy pocos tratamientos con células madre ampliamente aceptados.
  • El solo hecho de que la gente diga que las células madre los ayudaron no significa que así sea.
  • El mero hecho de que las células madre provengan de nuestro cuerpo no significa que sean seguras.
  • Un tratamiento experimental que se comercializa no es sinónimo de ensayo clínico.
  • La oferta de tratamientos contra numerosas enfermedades mediante el uso de un único tipo de célula es un indicio importante de que esa clínica no puede ser creíble.
  • Lleva tiempo desarrollar nuevos tratamientos porque la ciencia, en sí, es un proceso largo y complejo.
  • Desconfíe de las afirmaciones que sostienen que las células madre sabrán, de algún modo, dónde ir y qué hacer para tratar una enfermedad específica.