Category Archives: Dolor crónico

Espondilosis cervical

hern_disEs un trastorno en el cual hay un desgaste anormal en el cartílago y los huesos del cuello (vértebras cervicales). Es una causa común de dolor cervical crónico.

Causas

La espondilosis cervical es causada por el desgaste crónico de la columna cervical. Esto incluye los discos o amortiguadores entre las vértebras del cuello y las articulaciones entre los huesos de la columna cervical. Pueden presentarse crecimientos anormales o “espolones” en los huesos de la columna (vértebras).

Estos cambios pueden, con el tiempo, causar presión sobre (comprimir) una o más de las raíces de los nervios. En casos avanzados, la médula espinal resulta comprometida. Esto puede afectar no sólo los brazos sino también las piernas.

El desgaste y desgarre diarios pueden iniciar estos cambios. Las personas que son muy activas en el trabajo o en los deportes pueden ser más propensas a padecerlos.

El mayor factor de riesgo es el envejecimiento. A los 60 años, la mayoría de las personas muestran signos de espondilosis cervical en las radiografías. Otros factores que pueden hacer a una persona más propensa a padecer espondilosis son:

  • Tener sobrepeso y no hacer ejercicio
  • Tener un trabajo que requiera levantar objetos pesados o agacharse o girar mucho
  • Lesión cervical pasada (con frecuencia algunos años antes)
  • Cirugía anterior de columna
  • Hernia discal
  • Artritis grave
  • Pequeñas fracturas de la columna a raíz de la osteoporosis

Síntomas

Los síntomas a menudo se presentan de manera lenta con el tiempo, pero pueden comenzar o empeorar súbitamente. El dolor puede ser leve o puede ser profundo y tan intenso que usted no puede moverse.

Usted puede sentir dolor por encima del omóplato o éste se puede irradiar al brazo, al antebrazo o (en raras ocasiones) a los dedos.

El dolor puede empeorar:

  • Después de pararse o sentarse.
  • Por la noche.
  • Cuando estornuda, tose o se ríe.
  • Cuando dobla el cuello hacia atrás o camina más de unas pocas yardas.

Usted también puede tener debilidad en ciertos músculos. Algunas veces, tal vez no lo note hasta que su médico lo examine. En otros casos, notará que tiene dificultad para alzar el brazo, apretar fuertemente con una de las manos u otros problemas.

Otros síntomas comunes son:

  • Rigidez en el cuello que empeora con el tiempo.
  • Entumecimiento o sensaciones anormales en los hombros, brazos o, en raras ocasiones, en las piernas.
  • Dolores de cabeza, especialmente en la parte posterior de la cabeza.

Los síntomas menos comunes son:

  • Pérdida del equilibrio.
  • Pérdida del control de esfínteres (si hay presión sobre la médula espinal).

Pruebas y exámenes

Un examen puede mostrar que usted tiene dificultad para mover la cabeza hacia el hombro y rotarla.

El médico puede pedirle que flexione la cabeza hacia adelante y hacia los lados mientras ejerce presión suave hacia abajo en la parte superior de ésta. El aumento del dolor o del entumecimiento durante este examen por lo regular es un signo de que hay presión sobre un nervio en la columna vertebral.

La debilidad o la pérdida de sensibilidad pueden ser signos de daño a ciertas raíces nerviosas o a la médula espinal.

Se puede hacer una radiografía del cuello o de la columna para buscar artritis u otros cambios en esta última.

La resonancia magnética del cuello se hace cuando usted tiene:

  • Dolor intenso en el brazo o el cuello que no mejora con tratamiento.
  • Debilidad o entumecimiento en brazos o manos.

Se pueden hacer una EMG (electromiografía) y pruebas de la velocidad de conducción nerviosa para examinar el funcionamiento de las raíces nerviosas.

Tratamiento

El médico y otros profesionales de la salud pueden ayudarle a manejar su dolor para que usted pueda permanecer activo.

  • El médico puede remitirlo a fisioterapia. El fisioterapeuta le ayudará a reducir el dolor utilizando estiramientos y le mostrará cómo hacer ejercicios que fortalezcan los músculos del cuello.
  • El terapeuta también puede usar tracción cervical para aliviar algo de la presión allí.
  • Usted también puede ver a un masoterapeuta (especialista en masajes), alguien que realice acupuntura o alguien que lleve a cabo manipulación de la columna (quiropráctico, médico osteópata o fisioterapeuta). Algunas veces, unas pocas visitas ayudarán con el dolor del cuello.
  • Las compresas frías y la terapia con calor pueden ayudar con su dolor durante las reagudizaciones.

Un tipo de psicoterapia, llamada terapia conductual cognitiva, puede servir si el dolor está teniendo un impacto serio en su vida. Esta técnica le ayuda a entender mejor su dolor y le enseña cómo manejarlo.

Los medicamentos pueden ayudar con su dolor en el cuello. El médico puede recetarle antinflamatorios no esteroides (AINE) para el control del dolor a largo plazo. Se pueden recetar narcóticos si el dolor es intenso y no responde a los AINE.

Si el dolor no responde a estos tratamientos o usted tiene una pérdida del movimiento o de la sensibilidad, se contempla la posibilidad de la cirugía. La cirugía se hace para aliviar la presión en los nervios o la médula espinal.

Expectativas (pronóstico)

La mayoría de los pacientes con espondilosis cervical tienen algunos síntomas prolongados. Estos síntomas mejoran con  tratamientos no quirúrgicos y no necesitan cirugía.

La mayoría de las personas con este problema son capaces de llevar vidas activas. Algunos pacientes tendrán que vivir con dolor crónico.

Posibles complicaciones

  • Incapacidad para retener las heces (incontinencia fecal) o la orina (incontinencia urinaria)
  • Pérdida de la función o sensibilidad muscular
  • Discapacidad permanente (ocasional)
  • Equilibrio deficiente

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si:

  • La afección empeora.
  • Hay signos de complicaciones.
  • Presenta nuevos síntomas, como pérdida del movimiento o de la sensibilidad en un área del cuerpo.
  • Pierde el control de esfínteres (llame de inmediato).

Nombres alternativos

Osteoartritis cervical; Artritis del cuello; Artritis cervical; Dolor cervical crónico

Referencias

Rosenbaum RB, Kula RW. Disorders of bones, joints, ligaments, and meninges. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier Saunders; 2012:chap 73.

Cohen I, Jouve C. Cervical radiculopathy. In: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD Jr, eds. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier Saunders; 2008:chap 4.

Takagi I, Eliyas K, Stadlan N. Cervical spondylosis: an update on pathophysiology, clinical manifestation, and management strategies. Dis Mon. 2011;57:583-591

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“Ciática”. Dolor lumbar bajo y dolor de la pierna.

“Ciática” es un dolor intenso en la pierna, en el trayecto del nervio ciático. El dolor se siente que corre desde la parte posterior de la nalga a lo largo del muslo hasta el tobillo y el pie.

  • Puede iniciar de manera súbita o gradualmente, y se caracteriza por su calidad semejante a una descarga eléctrica, muy aguda.
  • Los movimientos exacerban el dolor.
  • El dolor se puede distribuir a lo largo de la pierna, pero es posible que existan puntos donde el dolor es mas intenso.
  • El dolor se asocia con entumecimiento y/o hormigueo en el trayecto del nervio.

“Ciática” es el resultado de cualquier proceso que cause irritación o compresión de las raíces nerviosas que forman el nervio ciático. La compresión puede ser resultado de una hernia de disco, un estrechamiento del canal espinal y mas raramente por infecciones o tumores.

El nervio ciatico es el mas largo y grueso del cuerpo. Mide casi dos centímetros de diámetro, se origina en el plexo sacro. Se encarga de sensibilidad y movimiento de la rodilla, el tobillo y el pie.

Piriformis syndrome

Preguntas frecuentes:

¿Cual es la causa de mi dolor? 

Su dolor puede ser causado por una hernia o un abombamiento del disco intervertebral, por un proceso degenerativo de su columna, por estenosis espinal, un tumor o una infección, espondilolistesis o fracturas vertebrales. Cualquiera de estas condiciones puede causar compresión o irritación del nervio ciático y causarle dolor.

¿Voy a requerir cirugía?

Requiere cirugía solo en los siguientes casos:

  • Cuando hay problemas para defecar o para orinar. Esto es raro, pero puede ocurrir cuando hay compresion de las raíces nerviosas
  • Si tiene estenosis espinal y su médico considera que la cirugía es su mejor opción.
  • Si tiene disfunción neurológica severa, tal como una disminución de la fuerza o dificultad para caminar.
  • Su dolor es muy intenso y no mejora con el tratamiento médico y la rehabilitación.

¿Como es la cirugía que me realizarían?

El procedimiento mas común es la microdiscectomia. El cirujano retira el disco herniado que causa la compresión de la raíz. Se realiza bajo visión microscópica o con lupas quirúrgicas. Debido a que es un procedimiento de mínima invasión, la recuperación es más rápida que con otros procedimientos realizados en el pasado.

¿Que medicamentos puedo tomar para aliviar mi dolor?

Puede utilizar medicamentos de los que se expiden sin receta, como el Paracetamol, Ibuprofeno o Naproxeno

Estenosis espinal

Mitos y realidades sobre las hernia de disco

Estenosis espinalTodas las hernias de disco intervertebrales agudas deben operarse.
Falso. Los casos deben ser seleccionados. La principal pauta para determinar si se requiere cirugía es el dolor y la presencia de complicaciones neurológicas. En la actualidad existen otras opciones de manejo como la terapia física, la ozonoterapia, con las que podemos evitar los riesgos y eventuales complicaciones que la cirugía y la anestesia conllevan. Solo los casos en donde detectamos complicaciones neurológicas que representan riesgo de secuelas graves y/o dolor muy intenso, son los que se someten a cirugía de primera intención.

Las hernias de disco intervertebrales agudas se curan con reposo.
Falso. El reposo mitiga el dolor porque con el tiempo el organismo cicatriza las lesiones, de esta forma disminuye la inflamación y por ende el dolor, pero aún así generalmente subyace la enfermedad. Esto se debe a que las causas que predisponen para una hernia de disco persisten. Por eso, cuando el paciente intenta retomar su vida cotidiana reaparece el dolor, que en mayor o menor medida limita su calidad de vida.

Las hernias de disco intervertebrales cervicales son más riesgosas que las lumbares.
Verdadero. Porque la médula cervical pasa por la columna cervical y sus lesiones pueden provocar consecuencias muy graves. La médula termina a nivel de la primera vértebra lumbar y las lesiones de las raíces, si bien son importantes son menos graves que las lesiones de la médula espinal.

No es necesario tratar las hernias de disco que presentan dolor tolerable sin lesión radicular o medular significativa.
Falso. El tratamiento precoz asegura una mejor cicatrización y mejor pronóstico a largo plazo, que la enfermedad librada a su evolución natural. Cuanto antes se trate, mejores resultados se obtendrán.

El bloqueo es uno de los tratamientos más recomendados de la hernia de disco intervertebral.
Falso. El bloqueo con corticoides y anestésicos es muy utilizado, pero solamente trata el dolor y no su causa – la hernia del disco intervertebral – por eso la enfermedad persiste y el dolor, generalmente vuelve.

La hernia de disco aguda es más frecuente en la gente joven.
Verdadero. Sin embargo, personas mayores pueden presentar un cuadro agudo de hernia de disco intervertebral.

Los pacientes que se operan de columna no quedan “bien”
Falso. Las nuevas técnicas que se utilizan en la actualidad permiten una mejor recuperación con una menor tasa de complicaciones. Anteriormente eran cirugías muy extensas, muy cruentas con muchísimas complicaciones. Hoy son cirugías más pequeñas, menos prolongadas y en algunos casos se realizan procedimientos de corta estancia, donde el paciente se egresa antes de las 24 horas a su domicilio.

Si me operan, tendré que pasar mucho tiempo en cama
Falso. Por lo general una vez operado, dará sus primeros pasos el mismo día por la tarde, se egresará antes de las 24 horas, deberá guardar reposo relativo durante 28 días y dependiendo de su tipo de trabajo, podrá reincorporarse después de un mes.

Cefalea Crónica diaria

ImagenNo soy Neurólogo, como Neurocirujano mi especialidad es mucho más amplia, pero aun asi uno de los principales motivos de consulta en mi practica privada es por cefalea. Casi siempre se trata de mujeres y por lo general personas que tienen acceso a analgésicos fuertes. Después de interrogar y revisar los casos, casi siempre descubro los siguiente:

  • Se trata de mujeres en la 3ra o 4ta decadas de la vida
  • Ya tienen tiempo con cuadro de cefalea, que se quita con analgésicos, aunque cada vez son más potentes.
  • Cada vez son más intensos, duran más y la respuesta a analgésicos es menor.

Ya cuando llegan conmigo es porque están tomando tres o cuatro analgésicos y sobre todo, han abusado de la cafeína.

Es difícil hacerles ver que la causa es precisamente el abuso de analgésicos. Algunas veces se ha requerido de una Tomografía de cráneo normal para hacerles ver que todo esta bien, que es una CEFALEA CRÓNICA DIARIA.

El tratamiento hasta el momento me ha dado buenos resultados:

  1. Retirar completamente los analgésicos y la cafeína
  2. Recomendar reposo
  3. Evitar todos aquellos factores y alimentos que favorecen la aparición de cefalea: Embutidos, vinos, bebidas de cola, té
  4. Iniciar manejo con Ibuprofeno UNICAMENTE

Es dificil convencerles que eviten el ABUSO de analgésicos, sobre todo desde que “Lolita Ayala” y compañia se han dado a la tarea de anunciar productos milagrosos en TV, donde dan “información para la salud”…

En fin, seguiremos luchando desde esta trinchera…

Neuralgia del trigémino

Descompresión microvascular del trigémino

Neuralgia del trigéminoLa descompresión microvascular (DMV), es una técnica quirúrgica para el tratamiento de la neuralgia del trigémino, que precisa una craniectomía asterional.

Consiste en la identificación, separación entre un vaso en contacto con el nervio trigémino.

Es el único procedimiento no destructivo y su objetivo es efectuar un tratamiento fisiopatológico, separando el nervio de la causa ofensiva que lo lesiona y condiciona la aparición del dolor, manteniendo en todo momento la indemnidad anatómica y funcional del nervio (Gonzalez, 2000).

Es el procedimiento con la mayor probabilidad de proporcionar una cura permanente en manos experimentadas.

Historia

Janneta en 1967, a partir de las observaciones clínicas conseguidas con el microscopio quirúrgico desarrolla las bases fisiopatológicas que sustentan la DMV como técnica no destructiva en el tratamiento de la neuralgia del trigémino y establece la estrategia quirúrgica de la DMV a través de un abordaje suboccipital (Janneta, 1967).

Desde la popularización de la técnica, la evolución se ha centrado en la separación del vaso responsable del nervio y los materiales, así como la minimización del abordaje mediante minicraniotomías y menores retracciones cerebelosas.

De forma más reciente se han publicado diversas técnicas de sutura para la retracción vascular (Masuoka y col., 2011).

Materiales

El material más utilizado es el teflon Politetrafluoroetileno (PTFE) se presume que es inerte, no se reabsorbe y las reacciones son raras, aunque se han descrito casos de recurrencias por granuloma o formación de quistes (Premsagar y col., 1997; Smucker y col., 2007; Toth y col., 2007), que podría estar producido por microsangrado (Capelle y col., 2010), especialmente cuando entra en contacto con la tienda del cerebelo y/o dura.

Se sospecha en pacientes que tras un tiempo presentan síntomas de entumecimiento facial nuevo.

Los resultados de reexploración de granulomas son más satisfactorios que una exploración negativa o la identificación de una compresión venosa (Chen y col., 2000).

Casuística de granulomas

  • Cho y col., de 376, 4 granulomas (1.1%).
  • Premsagar y col., de 155, 2 granulomas (1.3%).
  • Kureshi y Wilkins de 331, 7 granulomas (2.1%)
  • Chen y col., de 89, 5 granulomas (5.6%)
  • Matsushima y col., de 82, 6 granulomas (7.3%)
  • Amador y Pollock., de 186, 7 granulomas (3.7%)
  • Capelle y col., de 200, 3 granulomas (1.5%)
  • Otros materiales: Músculo, algodón,esponja de Ivalon.

Pronóstico

Hoy en día los resultados apoyan la noción de que el tratamiento de elección es la DMV para los pacientes con neuralgia del trigémino, con una tasa de curación a largo plazo del 98%, en presencia de compresión vascular clara y marcada en la cirugía (Chakravarthi y col., 2011).

La capacidad para identificar un vaso responsable de la compresión es la clave del éxito.

La endoscopia mejora la visualización y en una serie de 27 pacientes, 2 pacientes necesitaron la endoscopia para la identificación (Duntze y col., 2011).

En la serie de Rughani y col.,de un total de 3273 pacientes la edad media era de 57 años.

31.5% tenían 65 o más años de edad y el 10.7% 75 o más.

La mortalidad fué del 0.68% para mayores de 65 años y 1.16% para los mayores de 75 años.

Los menores de 65 años 0.13%.

El riesgo de complicaciones cardíacas, pulmonares, tromboembólicas y cerebrovasculares fue mayor en los pacientes de mayor edad (es decir, aquellos mayores de 65 años y de 75 años), pero no aumentaron los riesgos de infecciones.

El riesgo de complicaciones durante la hospitalización en un pacientes de más de 65 años fue de 7,36% (p <0,0001) y 10,0% en mayores de 75 años (p <0,0001).

La duración de la estancia hospitalaria fue mayor en pacientes de edad avanzada, aun que los datos muestran que en edades avanzadas sigue siendo una opción quirúrgica razonable, aunque las complicaciones aumentan de forma paralela con la edad.

La edad no actúa como un factor de riesgo en forma aislada (Rughani y col., 2011).

Dolor

El pronóstico empeora para los pacientes con afectación de la 1ª rama y síntomas de inyección conjuntival o lagrimeo…(Simms y col., 2011).

Vasos implicados

Arterias

La arteria cerebelosa superior y la arteria cerebelosa antero-inferior (AICA) son las más frecuentemente implicadas, pero también aunque inusual la arteria vertebral.

Tras publicación de una gran serie solo el 0,3% la presentaban. En estos casos el sistema vertebrobasilar tiende a ser aterosclerótico, ectásico y tortuoso (Yamahata y col., 2011).

Venas

  • La transversa pontina es la vena más común.
  • Vena del pedunculo cerebeloso medio
  • Vena de la fisura cerebelopontina
  • Vena petrosa superior
  • Vena pontotrigeminal

Las técnicas de coagulación y corte son los preferidos, aunque a veces por ello se produce una lesión del nervio(Hong y col., 2011).

Recurrencia

La recurrencia tras la DMV, puede ser debida a insuficiente descompresión, la dislocación del implante, la inserción de excesivo material o el desarrollo de granulomas, lo cual apoya la necesidad de el desarrollo de nuevos materiales y estrategias alternativas quirúrgicas (Grasso y col., 2011).

Seguimiento postoperatorio

Se puede usar la tecnología 3D estereoscópica de realidad virtual para demostrar los resultados quirúrgicos (Christiano y col., 2011).

Complicaciones

Las complicaciones son raras y la mortalidad es insignificante.

En particular,los efectos secundarios tales como la anestesia dolorosa u otros tipos de dolor neuropático son menores que con otros procedimientos.

El factor más decisivo para un buen resultado es la experiencia del cirujano y la meticulosidad durante la cirugía (Capelle y col., 2010), en este sentido el uso de una craniectomía pequeña (<20 mm) en combinación con una minimización de la retracción del cerebelo inferolateral, y el mantenimiento de la aracnoides del nervio vestibular puede disminuir las complicaciones y optimizar los resultados quirúrgicos (Bond y col., 2010).

Exposición anatómica

Fuente:http://www.neurosurgicalatlas.com/volumes/cranial-nerve-compression-syndromes/trigeminal-neuraliga/trigeminal-neuralgia-microvascular-decompression/trigeminal-neuralgia-craniotomyexposure

www.neurosurgicalatlas.com_images_sized_images_ill-rep_retmastorsetupfinalleft-500x514.jpg

El instrumentista se coloca enfrente del cirujano, esta posición permite una fácil transferencia de instrumentos quirúrgicos entre ellos.

Patient Positioning With Lumbar Drain

Una punción lumbar disminuye la tensión en el espacio infratentorial y permite la entrada sin problemas en el ángulo pontocerebeloso.

La necesidad de girar la cabeza del paciente en una posición incómoda durante la cirugía se obvia y puede disminuir el dolor de cuello después de la operación.

El hombro ipsilateral cae hacia delante lejos de la incisión, que permite el movimiento de los instrumentos dentro y fuera del campo quirúrgico, evitando al mismo tiempo la mayor parte del hombro, especialmente en los pacientes obesos.

Skull Clamp PlacementThe head of the patient is slightly flexed and slightly turned contralaterally, held in a pinion. This position of pinion placement on the head of the patient facilitates anchoring the retractor systems to the pinion later in the procedure. This slight contralateral turn of the head will assist the surgeon with the intradural portion of the operation when the operators attempt to go “around the cerebellum”to enter the CP angle cisterns.

Incision Line and Relevant AnatomyAdvantages of the modified reverse “U” incision, originally described by Walter Dandy, over the more commonly used linear incision:

Typically avoids the neurovasulcar bundle (occipital nerve & artery) usually injured by the linear incision.

Obviates the need for muscle dissection caudal to the posterior fossa floorand, in our experience, has decreased the rate of postoperative suboccitital pain.

Reflects and mobilizes the musculocutaneous scalp flap inferiorly, out of the way of the cerebellar retractor. The relationship of the incision relative to the inion-zygomatic line and the mastoid groove is shown.

Corridors for Cranial Nerve AccessThe surgical corridors used for microvascular decompression for trigeminal neuralgia (supralateral cerebellar approach) and hemifacial spasm (infralateral cerebellar approach) are shown.

Guidelines for Keyhole PlacementCraniotomy (or craniectomy) is bounded superiorly by the transverse sinus and laterally bye the sigmoid sinus. Initial “strategic” burr hole placement at the transverse and sigmoid sinus junction is variable. However, a burr hole placed just inferior and medial to the juncture of a horizontal line (dotted white) that connects the inion to the posterior root of the zygoma, and a vertical line (blue), defined by the mastoid groove, often barely exposes the medial and inferior aspects of the junction of the dural sinsuses. The asterion is not a constant finding (especially in older crania), and a burr hole over the asterion often exposes the entire width of the sinus, placing this structure at risk of injury.

CraniotomyThe size of the craniotomy or craniectomy is often small and about twice the size of a quarter coin. If the MVD is performed for trigeminal neuralgia, bony removal exposes the inferior edge of the transverse sinus. If the patient is suffering from hemifacial spasm, boney removal is extended inferior, and an exposure of the transverse sinus is not necessary.

Drilling out the MastoidThe medial edge of the sigmoid sinus is exposed by drilling the mastoid bone, and the thin inner cortex of this bone is removed using Kerrison rongeurs.

Careful Removal of Mastoid Over Sigmoid SinusThe sigmoid sinus is often very adherent or embedded in the inner cortex of the bone. The bone may be removed in small pieces using a small Kerrison rongeur. The Kerrison’s mouth should be pointed away from the sinus to avoid injury to the sinus. If a small tear in the wall of the sinus is detected, bone wax may be used to seal the hole against the edge of the mastoid bone. Impaction of hemostatic material into the sinus should be avoided to prevent sinus thrombosis. The emissary vein may be coagulated.

Waxing of Mastoid Air CellsMastoid air cells should be well waxed both after completing the craniotomy and later in the procedure at the end of dural closure.

Opening DuraLeaving an edge to avoid sinus injury, the dura may be opened along the dural sinuses. During opening, if a dural sinus tear is evident, this laceration in the sinus may be sutured primarily or over a piece of muscle. Bipolar coagulation usually retracts the dural edges further, increasing the size of the laceration and compounding the problem.

Exposure of the CerebellumThe edges of the dura and the venous sinuses are tacked up against the craniotomy edges using three silk sutures. This pattern of dural opening leaves the majority of the dura on the cerebellar hemisphere, which is then covered by pieces of cottonoids. This method avoids shrinkage of the dura due to the heat generated by the operating microscope’s lamp aimed at the surgical field during the intradural portion of the operation.

Bibliografía

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Capelle, Hans-Holger, Almuth Brandis, Christoph A Tschan, y Joachim K Krauss. 2010. «Treatment of recurrent trigeminal neuralgia due to Teflon granuloma». The Journal of Headache and Pain 11 (4) (Agosto): 339-344. doi:10.1007/s10194-010-0213-4.

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Neuroestimulacion medular

La ya conocida y vigente teoría de la estimulación de los cordones posteriores de la médula espinal, es uno de los elementos explicativos fundamentales en el tratamiento del dolor crónico.

Esta teoría de la “puerta de entrada” de Melzack y Wall expuesta en 1.965 se basa en la activación de fibras aferentes encargadas de la inhibición de la transmisión de la información nociceptiva a nivel segmentario en el lugar de aplicación del estímulo eléctrico.

Otras teorías postuladas e implicadas en los fenómenos explicativos del alivio del dolor incluyen los múltiples estudios experimentales en animales, dónde se demuestra la existencia de circuitos supraespinales en los que encontramos diversos neurotransmisores (sistema GABAérgico, sistema CGRP, aminoácidos excitatorios (AAEs), etc,…) implicados en el alivio del dolor.

Desde los estudios de Cook y cols en 1.976 se demostró la efectividad en el tratamiento de las distintas expresiones clínicas del dolor isquémico como en alteraciones de la circulación periférica en relación con arterioesclerosis o vasculopatía diabética, o en el dolor isquémico producido por vasoespasmo periférico, en entidades específicas como la Enfermedad de Buerguer, Esclerodermia o Síndrome de Raynaud.

También se ha extendido la utilización en otro tipo de patología vascular: la cardiopatía isquémica de carácter intratable (angina de pecho refractaria a tratamientos, síndrome “X”,…) y la patología vascular periférica.

Los pacientes con una cirugía extensa en la columna lumbar y torácica a menudo no son considerados para neuroestimulación, debido a la imposibilidad de realizar una estimulación de la médula espinal convencional de prueba.

generadorLa utilización de la estimulación eléctrica con bajo voltaje y alta frecuencia con fines analgésicos lleva aproximadamente desde los 1970 y a pesar de que su mecanismo de acción no está definitivamente aclarado, su uso se ha incrementado notablemente debido a nuevas indicaciones relacionadas directamente con el mayor conocimiento fisiopatológico de las distintas causas del dolor, el desarrollo tecnológico permitiendo técnicas mínimamente invasivas, buenos resultados a corto y mediano plazo con mejoría del dolor y calidad de vida y también el conocimiento de los neurocirujanos para indicar y realizar este tipo de terapia.

Se precisa una exhaustiva historia clínica ya que estos pacientes poseen una larga historia de consultas a diferentes especialistas, consumen o han consumido medicamentos diferentes incluso opioides y muchos han sido intervenidos quirúrgicamente, algunos en mas de una oportunidad.

Es imprescindible valorar y consignar si han cumplido con otras terapias correctamente y si no existen posibilidades de que una intervención quirúrgica mejore los síntomas.

Estos pacientes presentan ansiedad, depresión y muchas veces desconfianza a médicos y terapias, es por ello que el cuadro clínico debe ser minuciosamente valorado siendo fundamental la prolija recolección de los datos y la evaluación psicológica en la etapa pre implante, no solamente enfocados a la personalidad sino además a la relación con la enfermedad, la situación a la que fueron llevados por el dolor persistente, la pérdida de la actividad laboral y social sino también la aceptación y expectativas hacia un posible implante que modificará sus funciones mediante la generación de impulsos eléctricos. También cobra mucha importancia el mantenimiento de la relación futura con el equipo médico que realizará el implante y el apoyo técnico permanente en cuanto a generadores, electrodos y neuromodulación.

Indicaciones

a) Pacientes con dolor persistente tras cirugía espinal (obviamente el criterio selectivo debe primar en aquellos portadores de dolor neuropático severo crónico, rebelde a medicación y en probable o confirmada relación a fibrosis, aracnoiditis, daño radicular y no afectados por exceso de nocicepción pasible de tratarse con una intervención quirúrgica). En esta etapa muchas veces empleamos bloqueos foraminales diagnósticos y terapéuticos y catéteres epidurales.

b) Dolor regional complejo tipos I y II, actualmente hay consenso en la utilización de la estimulación con gran probabilidad de éxito

c) Pacientes con dolor secundario a lesiones de nervios periféricos o lesiones medulares traumáticas, por radioterapia, quimioterapia o por cirugía.

d) Dolor en miembro amputado, habiéndose descartado particularmente un neuroma de amputación algunos autores prefieren la colocación quirúrgica de electrodos periféricos.

e) Dolor secundario a polineuritis diabética, alcohólica o a isquemia severa en miembros inferiores.

f) Neuralgia post herpética dado que existen controversias recomendamos siempre un período de prueba antes del implante del generador.

g) Deben ser cuidadosamente valorados aquellos pacientes con indicación quirúrgica y grave riesgo y los que no aceptan nuevas intervenciones quirúrgicas.

Deben ser excluidos los pacientes con toxicomanías, trastornos de la personalidad con somatización, depresión mayor y psicosis, también los casos en que están pendientes litigios y/o compensaciones económicas en relación a la probable causa del dolor, también aquellos que no comprendan claramente el manejo del neuroestimulador por control remoto, los que no acepten las molestias que ocasiona el implante y los que no acepten la colocación bajo anestesia local de electrodos epidurales.

La tercera fase es la elección del tipo de electrodo/s a colocar y el modelo de generador.

Para ello es importante que los pacientes grafiquen la zona dolorosa y recordar que las parestesias sobre el área en cuestión se obtendrán adecuando el electrodo y no aumentando el voltaje o ancho del pulso. La cuarta fase es el período de prueba, colocando un estimulador externo por un corto período en búsqueda de la confirmación de la mejoría del cuadro.

El implante presenta la particularidad de ser en la mayoría de los casos una intervención mínima y debe ser realizado siempre bajo control radioscópico comenzamos siempre con una clara explicación de que las parestesias provocadas deben ser valoradas únicamente por el paciente y una vez logradas se fija el electrodo siendo relativamente complicado su recolocación, por ello los pacientes deben estar cómodos, se debe tomar todo el tiempo necesario y evitarse al máximo el uso de drogas con efecto depresor del sistema nervioso central. Una vez extraído el mandril, la tunelización y la colocación del generador pueden realizarse bajo sedación profunda .

Por último, la optimización de los valores de estimulación implica la concurrencia del paciente y el apoyo técnico, con lo que mejoran los resultados y se prolonga la duración de la batería. El seguimiento de los pacientes debe asegurarse y siempre será prolongado.

Fuente:http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1850-15322008000300006&script=sci_arttext

La nueva generación de neuroestimuladores utilizan varias columnas de estimulación pueden generar campos de estimulación longitudinales y / o transversales en la médula espinal.

Esto puede llevar a reconsiderar las nuevas indicaciones y ampliar las perspectivas de neuroestimulación para dolor lumbar intratable en un futuro próximo (Rigoard y col., 2012).

Bajo anestesia raquídea permite una colocación óptima de los electrodos, sin ningún tipo de molestias para los pacientes o cirujanos. La colocación intraoperatoria permite un mejor control del dolor postoperatorio, evitando el riesgo de las colocaciones ciegas o una cirugía adicional para su recolocación (Sarubbo y col., 2012).

Complicaciones

Infección

Migración d electrodos

La cicatrización alrededor de los electrodos debe ser considerada como una complicación tardía y como una posible causa del fenómeno de tolerancia (Cicuendez y col., 2012).

Bibliografía

Cicuendez, Marta, Pablo M. Munarriz, Ana M. Castaño-Leon, and Igor Paredes. 2012. “Dorsal Myelopathy Secondary to Epidural Fibrous Scar Tissue Around a Spinal Cord Stimulation Electrode.” Journal of Neurosurgery: Spine (October 12): 1–4. doi:10.3171/2012.9.SPINE12334.

Rigoard, Philippe, Alexandre Delmotte, Samuel DʼHoutaud, Lorraine Misbert, Bakari Diallo, Aline Roy-Moreau, Sylvain Durand, Solène Royoux, Jean-Philippe Giot, and Benoit Bataille. 2012. “Back Pain.” Neurosurgery 70 (3) (March): 574–585. doi:10.1227/NEU.0b013e318236a57c.

Sarubbo, S, F Latini, V Tugnoli, R Quatrale, E Granieri, and M A Cavallo. 2012. “Spinal Anesthesia and Minimal Invasive Laminotomy for Paddle Electrode Placement in Spinal Cord Stimulation: Technical Report and Clinical Results at Long-term Followup.” TheScientificWorldJournal 2012: 201053. doi:10.1100/2012/201053.