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Estenosis espinal

Mitos y realidades sobre las hernia de disco

Estenosis espinalTodas las hernias de disco intervertebrales agudas deben operarse.
Falso. Los casos deben ser seleccionados. La principal pauta para determinar si se requiere cirugía es el dolor y la presencia de complicaciones neurológicas. En la actualidad existen otras opciones de manejo como la terapia física, la ozonoterapia, con las que podemos evitar los riesgos y eventuales complicaciones que la cirugía y la anestesia conllevan. Solo los casos en donde detectamos complicaciones neurológicas que representan riesgo de secuelas graves y/o dolor muy intenso, son los que se someten a cirugía de primera intención.

Las hernias de disco intervertebrales agudas se curan con reposo.
Falso. El reposo mitiga el dolor porque con el tiempo el organismo cicatriza las lesiones, de esta forma disminuye la inflamación y por ende el dolor, pero aún así generalmente subyace la enfermedad. Esto se debe a que las causas que predisponen para una hernia de disco persisten. Por eso, cuando el paciente intenta retomar su vida cotidiana reaparece el dolor, que en mayor o menor medida limita su calidad de vida.

Las hernias de disco intervertebrales cervicales son más riesgosas que las lumbares.
Verdadero. Porque la médula cervical pasa por la columna cervical y sus lesiones pueden provocar consecuencias muy graves. La médula termina a nivel de la primera vértebra lumbar y las lesiones de las raíces, si bien son importantes son menos graves que las lesiones de la médula espinal.

No es necesario tratar las hernias de disco que presentan dolor tolerable sin lesión radicular o medular significativa.
Falso. El tratamiento precoz asegura una mejor cicatrización y mejor pronóstico a largo plazo, que la enfermedad librada a su evolución natural. Cuanto antes se trate, mejores resultados se obtendrán.

El bloqueo es uno de los tratamientos más recomendados de la hernia de disco intervertebral.
Falso. El bloqueo con corticoides y anestésicos es muy utilizado, pero solamente trata el dolor y no su causa – la hernia del disco intervertebral – por eso la enfermedad persiste y el dolor, generalmente vuelve.

La hernia de disco aguda es más frecuente en la gente joven.
Verdadero. Sin embargo, personas mayores pueden presentar un cuadro agudo de hernia de disco intervertebral.

Los pacientes que se operan de columna no quedan “bien”
Falso. Las nuevas técnicas que se utilizan en la actualidad permiten una mejor recuperación con una menor tasa de complicaciones. Anteriormente eran cirugías muy extensas, muy cruentas con muchísimas complicaciones. Hoy son cirugías más pequeñas, menos prolongadas y en algunos casos se realizan procedimientos de corta estancia, donde el paciente se egresa antes de las 24 horas a su domicilio.

Si me operan, tendré que pasar mucho tiempo en cama
Falso. Por lo general una vez operado, dará sus primeros pasos el mismo día por la tarde, se egresará antes de las 24 horas, deberá guardar reposo relativo durante 28 días y dependiendo de su tipo de trabajo, podrá reincorporarse después de un mes.

La terapia con células madre…

embryonic-stem-cells2Desgraciadamente existe gente sin escrúpulos que juega con las esperanzas y sentimientos de los pacientes. Imaginen una madre cuyo hijo sufrió lesión cerebral por hipoxia o por trauma o a un paciente con lesión medular. Nunca falta quien les ofrezca tratarlos con células madre con promesas de resultados milagrosos.

Pero la realidad es muy diferente. Y es que si bien existen protocolos de investigación en animales que son esperanzadores en estos casos, hasta el momento no existe evidencia de que la terapia con células madre represente algún beneficio para este tipo de pacientes. Al final todo se queda en simples especulaciones, hipótesis sobre como debiera funcionar.

LO QUE HAY QUE SABER 

  • Existen distintas clases de células madre, cada una con objetivos propios.
  • Hay que tener cuidado con las clínicas que ofrecen tratamientos con células madre que se originan en una parte del cuerpo distinta de la que recibirá el tratamiento.
  • Un único tratamiento no dará resultado en múltiples enfermedades no relacionadas.
  • Hasta ahora existen muy pocos tratamientos con células madre ampliamente aceptados.
  • El solo hecho de que la gente diga que las células madre los ayudaron no significa que así sea.
  • El mero hecho de que las células madre provengan de nuestro cuerpo no significa que sean seguras.
  • Un tratamiento experimental que se comercializa no es sinónimo de ensayo clínico.
  • La oferta de tratamientos contra numerosas enfermedades mediante el uso de un único tipo de célula es un indicio importante de que esa clínica no puede ser creíble.
  • Lleva tiempo desarrollar nuevos tratamientos porque la ciencia, en sí, es un proceso largo y complejo.
  • Desconfíe de las afirmaciones que sostienen que las células madre sabrán, de algún modo, dónde ir y qué hacer para tratar una enfermedad específica.
Corset

El uso de Corset ortopédico

CorsetEs habitual confundir los términos corset y faja como si se ambos conceptos fueran sinónimos. Por el contrario un corset consta de una estructura rígida que lo diferencia de las fajas, hechas únicamente de tela.

Las fajas se utilizan en algunos casos por motivos estéticos, como puede ser el ocultar el exceso de grasa en el abdomen pero también pueden servir para corregir la postura, en tal caso estaríamos hablando de una faja ortopédica. Al contrario que las fajas los corsets se usan en ortopedia con el fin de poder corregir varias patologías idiopáticas y congénitas relacionadas con la columna vertebral, entre las que se encuentra la escoliosis. Los corsets ortopédicos también se utilizan para tratar patologías de la columna resultantes de malas posturas.

Tipos de corset

Un corset ortpédico se utiliza para resolver problemas de salud que afectan a las personas como resultado de problemas congénitos o malas posturas que puede provocar molestias. Estos problemas pueden dañar las articulaciones llegando incluso a afectar a los órganos internos como el corazón o los pulmones. Tras algunas cirugías también se puede utilizar un corset ortopédico como parte de los cuidados post operatorios.

En la actualidad existen multitud de tipos de corsets que están diseñados para usos específicos. Los corsets ortopédicos se diferencian entre sí por su finalidad y por el material del que están compuestos. El tipo de corset se elige según las necesidades de cada persona, por lo tanto, es conveniente consultar a tu médico o a un especialista antes de adquirir uno de estos modelos de corset ortopédico.

Existen dos modelos principales:

  • El corset de tela con ballenas metálicas de refuerzo: Este tipo de corset se utiliza para mejorar la posición de la columna vertebral y es útil en el tratamiento de enfermedades como la hernia discal. Las ballenas metálicas sirven para hacer el corset más resistente. Para sujetar y amarrar el corset, habitualmente cuenta con un cierre o abrojos destinados para ello.
  • Corsets termoplásticos o termoconfortados: Estos corsets se realizan utilizando materiales como el polipropileno u otros materiales termoplásticos y llevan un forro que puede variar según las necesidades del paciente. Para fabricar este tipo de corsets, se crea primero un modelo de yeso y a partir de él, el personal técnico especializado en el tipo de patologías que se pretenden corregir, lo realiza y confecciona. Existe más variadad de este tipo de corsets y entre los modelos disponibles destacan los siguientes: JMilwaukee, ewett, Knight Taylor y Williams. Estos modelos se diseñan y confeccionan a medida para cada persona. Debido a que los corsés ortopédicos se realizan a medida, el propio médico será quien realizará los ajustes ortopédicos necesarios.

Donde comprar un corset ortopédico

Aunque en algunas farmacias venden algunos modelos básicos, se trata habitualmente de corsés con ballenas metálicas y no se deben confundir con las fajas, más frecuentes en farmacias. También existen modelos que se pueden conseguir en algunas tiendas de segunda mano en internet pero no es recomendado su uso ya que este tipo de productos ortopédicos deben realizarse a medida para tener unos resultados óptimos. Los corsets ortopédicos no suelen ser caros, o su precio no suele superar los 500 pesos dependiendo del modelo y la confección con la que esté realizado.

Respecto a esto, es importante tener en cuenta que muchos seguros de salud y la propia seguridad social suelen cubrir el gasto de los corsets ortopédico, por lo tanto, es conveniente informarse de ello antes de hacerse uno mismo cargo de los gastos.

Es aconsejable consultar a un especialista en caso de molestias o dolores y siempre antes de comenzar con un tratamiento basado en el uso de corsets o fajas ortopédicas ya que realizar tratamientos por cuenta propia, sin consultar a un especialista, puede traer graves complicaciones. Si tienes cualquier duda en relación a este tema te sugerimos que lo consultes con un especialista o con tu médico de cabecera.

 

Lesión Axonal Difusa

Lesión axonal difusa

La lesion axonal difusa (LAD) es uno de los tipos de lesiones encefálicas más frecuentes y más devastadoras.ya que el daño ocurre sobre sobre un área amplia más que en un punto focal del cerebro. La LAD se debe a extensas lesiones en la materia blanca, y es una de las principales causas de pérdidas de conciencia y estado vegetativo tras traumatismos cerebrales. Aparece en cerca de la mitad de los casos de trauma cerebral severo y también aparece aunque con menor frecuencia en traumas moderados y leves.

El resultado de LAD frecuentemente es un coma, cerca del 90% de los pacientes con LAD severo nunca recobran la conciencia. Los que logran salir del coma frecuentemente presentan trastornos remanentes significativos.

Actualmente otros investigadores afirman que la LAD puede ocurrir en cualquier grado desde (muy) ligero o moderado a (muy) severo.La concusión podría ser un tipo más ligero de daño axonal difuso

Mecanismo

A diferencia de las lesiones encefálicas que ocurren debido a un impacto directo o la compresión del cerebro, el LAD es el resultado de fuerzas cortantes de importancia como las que pueden aparecer cuando la cabeza es acelerada o decelerada súbitamente, como puede ocurrir en accidentes de tráfico, caídas desde altura o golpes fuertes en la cabeza. Las fuerzas cortantes en los tejidos encefálicos pueden aparecer como consecuencia de fuerzas de decleración importantes o giros bruscos. Los accidentes de tráfico son la principal causa de LAD; aunque también se observan como resultado del matrato a menores como en síndrome del bebé sacudido.

La principal causa de LAD es la disrupción de los axones, que permiten la intercomunicación de las neuronas entre sí. Los haces de axones, que tienen un color blancuzco debido a la las vainas de mielina que cubren los axones, son lo que se denomina material blanca. Las aceleraciones de consideración ociasionan lesiones cortantes, es decir, ocasionan deslizamientos de unas capas de tejido sobre otras. Cuando la masa encefálica, es acerada, partes de diferentes densidades y a diferentes distancias del centro de rotación experimentan aceleraciones diferenciales, lo que ocasiona estiramientos diferenciales de los axones en las uniones transversales entre áreas diferentes por lo que se perjudica la unión entre la material blanca y la materia gris.Dos tercios de las lesiones de tipo LAD aparecen en las áreas donde se encuentra la materia gris con la materia blanca.

Características

Lesión Axonal DifusaLos cerebros dañados por LAD generalmente presentan lesiones típicamente en la materia blanca, estas lesiones varían en tamaño entre 1 y 15 mm y se distribuyen de una manera característica. El daño axonal difuso comúnmente afecta a la matera blanca en áreas que incluyen la base del cerebro, el cuerpo calloso y los hemisferios cerebrales.Los lóbulos del cerebro que se lesionan con mayor fecuencia son los lóbulos frontal y temporal, otras áreas donde se localizan daños axonales difusos son la materia blanca del córtex cerebral, los pedúnculos superiores, los ganglios basales, el tálamo y los núcleos hemisféricos profundos. Estas áreas pueden dañarse fácilmente por la diferencia de densidad entre ellas y el resto del cerebro.

Lesión axonal difusa: Teoría centrípeta de Ommaya.

Gradación de la LAD.

Strich(1956) fue el primer autor en encontrar en una serie necrópsica la aparición de una “degeneración difusa de la sustancia blanca” en una serie de enfermos con demencia postraumática severa (Sahuquillo & Poca 2002). Afirmó que el daño era producido por la torsión de los axones en el momento inicial del trauma. Más tarde Gennarelli y Adams acuñaron el término lesión axonal difusa para describir los hallazgos neuropatológicos de la lesión más devastadora que puede ocurrir tras el trauma. De acuerdo con Povlishock y Cristman, la lesión axonal difusa puede definirse como la destrucción dispersa de axones a lo largo de los cerebros de animales y humanos que han sufrido una lesión traumática cerebral en la que se ha implicado de forma característica la aceleración/deceleración de la cabeza (Povlishock & Christman 1995).

El daño axonal se produciría ante una aceleración/deceleración por la fijación de algunas estructuras cerebrales, por el movimiento diferencial de estructuras superficiales y profundas o por la diferente consistencia, densidad y composición de diferentes partes del encéfalo que determinan diferentes efectos de la aceleración. Así, las lesiones se localizan con mayor frecuencia a nivel de la unión sustancia blanca/sustancia gris y en la sustancia blanca central profunda (cuerpo calloso, región periventricular, parahipocámpica, pedúnculos cerebrales y sustancia reticular ascendente).

La severidad y localización de la lesión axonal difusa varía con la severidad del trauma, tanto en el modelo experimental de Ommaya y Genarelli como en el humano, según la teoría centrípeta de Ommaya. Así este autor observó que la distribución de las tensiones lesivas inducidas por la inercia disminuirían en magnitud desde la superficie al centro aproximado de la casi esferoidal masa cerebral. De esta manera se producen una gradación de síndromes clínicos tras el TCE, donde una mayor severidad de la alteración del nivel y los contenidos de la conciencia son causadas por lesiones cada vez más profundas o centrales en el cerebro. De acuerdo con esta teoría, el tronco cerebral y el mesencéfalo serían las últimas estructuras en ser afectadas, tanto funcional como estructuralmente, y siempre que se observe lesión en estas estructuras, debería observarse lesión en estructuras más superficiales, tales como la sustancia blanca cerebral o el cuerpo calloso.

Así Adams, revisando las observaciones neuropatológicas en 434 cerebros de pacientes que habían muerto tras sufrir TCE en Glasgow, estableció tres grados de LAD según un modelo centrípeto de la lesión(Adams et al. 1989):

  • LAD I: Lesiones a nivel de la sustancia blanca subcortical
  • LAD II: Lesiones a nivel de cuerpo calloso.
  • LAD III: Lesiones a nivel de la porción dorsal del tronco.

Esta gradación de las lesiones se correlaciona con una mayor gravedad del trauma inicial y una mayor duración y profundidad del deterioro del nivel de conciencia tras el trauma.

BIBLIOGRAFIA

  1. Adams, J. H., Doyle, D., Ford, I., Gennarelli, T. A., Graham, D. I., & McLellan, D. R. 1989, “Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and grading”, Histopathology, vol. 15, no. 1, pp. 49-59.
  2. Adams, J. H., Graham, D. I., & Gennarelli, T. A. 1983, “Head injury in man and experimental animals: neuropathology”, Acta Neurochir.Suppl (Wien.), vol. 32, pp. 15-30.
  3. Gennarelli, T. A. 1994, “Animal models of human head injury.”, J.Neurotrauma, vol. 11, pp. 357-368.
  4. Gennarelli, T. A., Thibault, L. E., Adams, J. H., Graham, D. I., Thompson, C. J., & Marcincin, R. P. 1982, “Diffuse axonal injury and traumatic coma in the primate”, Ann.Neurol., vol. 12, no. 6, pp. 564-574.
  5. Povlishock, J. T. & Christman, C. W. 1995, “The pathobiology of traumatically induced axonal injury in animals and humans: a review of current thoughts”, J.Neurotrauma, vol. 12, no. 4, pp. 555-564.
  6. Sahuquillo, J. & Poca, M. A. 2002, “Diffuse axonal injury after head trauma. A review”, Adv.Tech.Stand.Neurosurg., vol. 27, pp. 23-86.
Tumor de fosa posterior

Tumor de la fosa posterior

Tumor de fosa posterior

Es un tipo de tumor cerebral localizado en o cerca de la base del cráneo.

Causas

La fosa posterior es un espacio pequeño en el cráneo, que se encuentra cerca del tronco encefálico y del cerebelo. Este último es la parte del cerebro responsable del movimiento, el equilibrio y la coordinación. El tronco encefálico es responsable de controlar las funciones corporales vitales, como la respiración.

Si un tumor crece en el área de la fosa posterior, puede bloquear el flujo de líquido cefalorraquídeo y ocasionar un aumento en la presión sobre el cerebro y la médula espinal.

La mayoría de los tumores de la fosa posterior son cánceres cerebrales primarios, los cuales comienzan en el cerebro en lugar de diseminarse desde cualquiera otra parte del cuerpo.

No existe ninguna causa conocida ni factores de riesgo que predispongan a padecer tumores de la fosa posterior.

Síntomas

Los tumores de la fosa posterior provocan rápidamente síntomas, que pueden abarcar:

  • Somnolencia
  • Dolor de cabeza
  • Falta de equilibrio
  • Náuseas
  • Marcha descoordinada (ataxia)
  • Vómitos

Los síntomas a raíz de los tumores de la fosa posterior también se presentan cuando el tumor daña estructuras locales, como los pares craneales. Los síntomas de daño a los pares craneales abarcan:

  • Pupilas dilatadas
  • Problemas oculares
  • Debilidad de los músculos de la cara
  • Hipoacusia
  • Pérdida parcial de la sensibilidad en la cara
  • Problemas del sentido del gusto
  • Inestabilidad al caminar
  • Problemas  visuales

Pruebas y exámenes

El diagnóstico se basa en la historia clínica y un examen físico completos, seguido de exámenes imagenológicos. La mejor manera de examinar la fosa posterior es con una resonancia magnética. Las tomografías computarizadas generalmente no sirven para observar esa área del cerebro.

Se pueden emplear los siguientes procedimientos para extirpar un pedazo de tejido del tumor con el fin de ayudar con el diagnóstico:

  • Cirugía cerebral abierta, llamada craneotomía posterior
  • Biopsia estereotáctica

Tratamiento

La mayoría de los tumores de la fosa posterior se extirpan quirúrgicamente, incluso si no son cancerosos. Existe espacio limitado en el área del cerebro y el tumor puede fácilmente ejercer presión sobre estructuras delicadas si crece.

También se puede utilizar radioterapia después de la cirugía, según el tamaño y el tipo de tumor.

Grupos de apoyo

El estrés causado por la enfermedad a menudo se puede aliviar con la vinculación a un grupo de apoyo, cuyos miembros comparten problemas y experiencias comunes. Ver: grupos de apoyo para el cáncer.

Expectativas (pronóstico)

Un buen pronóstico depende de la prontitud con la que se detecte el cáncer. Una obstrucción total en el flujo del líquido cefalorraquídeo puede ser potencialmente mortal. Si los tumores se detectan a tiempo, la cirugía puede llevar a sobrevivir por largo tiempo.

Posibles complicaciones

  • Parálisis de los pares craneales
  • Hernia
  • Hidrocefalia
  • Aumento de la presión intracraneal

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si tiene dolores de cabeza regulares acompañados de náuseas, vómitos o cambios visuales.

Nombres alternativos

Tumor cerebral infratentorial; Glioma del tronco encefálico

Referencias

Maity A, Pruitt AA, Judy KD, Phillips PC, Lustig R. Cancer of the central nervous system. In: Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 4th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2008:chap 70.

Brackmann DE, Arriaga MA. Neoplasms of the posterior fossa. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VH, et al, eds.Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2010:chap 177.

Spinal stenosis

Discolisis con Ozono

Discolisis con Ozono
Las hernias discales pueden ser tratadas con ozono, de la misma manera que muchos de los dolores pro procesos reumáticos y por artrosis. La discolisis de ozono es una opción no invasiva para mejorar e incluso eliminar las hernias discales. 

Pacientes Ideales

Los pacientes candidatos a someterse a esta técnica son todos aquellos que tengan una hernia discal. La discolisis de ozono es un tratamiento minimamente invasivo sin contraindicaciones, tanto para hernias lumbares como dorsales y cervicales. Todas ellas pueden ser tratadas con ozono, y la complejidad del tratamiento dependerá de la localización de la lesión. La parte cervical tiene más complicación que la lumbar, ya que en esta última los discos son más grandes y el tratamiento se lleva a cabo con más facilidad.

Pronóstico de Cirugía

Las personas que tienen una hernia discal y cuyo diagnóstico comporta pasar por quirófano, podrán evitarse la operación gracias al ozono. Los últimos trabajos que se han hecho sobre ozono han sido realizados por un traumatólogo americano que se ha basado en 9.000 pacientes. Los resultados de la comparación entre el tratamiento con ozono y el que pasa por la técnica quirúrgica evidencian que el resultado clínico ( la disminución de molestias, la desaparición de dolor, etc.) es el mismo. Incluso con el ozono se puede conseguir que la hernia desaparezca por completo.

Otros Abordajes

En función de la técnica que se use se tardará más o menos tiempo en notar los resultados positivos.  La técnica intradiscal se lleva a cabo dentro de quirófano y lo que se hace es ir directamente sobre el disco. El resultado positivo se obtiene en tan solo una sesión, rara vez se precisa de una segunda. Otra manera de abordar las hernias discales es a nivel paravertebral, una forma que no conlleva ni riesgo  ni molestias. El resultado es el mismo que el comentado anteriormente pero los beneficios aparecen al cabo de tres o cuatro sesiones, y para consolidarlo hacen falta ocho. Por otra parte, las personas que ya han sido operadas de hernias y que siguen padeciendo dolor también pueden ser tratadas con ozono. Se actúa a nivel neurológico, incidiendo sobre los nervios que  han quedado resentidos. En pocas sesiones se recupera la funcionalidad perdida.

Mantenimiento

Las personas tratadas con alguna de estas técnicas deberán hacer sesiones de recordatorio de vez en cuando, dependiendo siempre del paciente y del grado de evolución conseguido. Por ejemplo, una columna joven y sana y que haya conseguido revertir la lesión en el disco, es poco probable que necesite un seguimiento o repetición de tratamiento, ya que el problema ya estará resuelto. En cambio, cuando nos encontramos con una columna con degeneración discal con unos años de evolución y desgaste, lo  más probable es que se precise de unas sesiones de repetición para continuar favoreciendo la regeneración de tejidos.

Neuroestimulacion medular

La ya conocida y vigente teoría de la estimulación de los cordones posteriores de la médula espinal, es uno de los elementos explicativos fundamentales en el tratamiento del dolor crónico.

Esta teoría de la “puerta de entrada” de Melzack y Wall expuesta en 1.965 se basa en la activación de fibras aferentes encargadas de la inhibición de la transmisión de la información nociceptiva a nivel segmentario en el lugar de aplicación del estímulo eléctrico.

Otras teorías postuladas e implicadas en los fenómenos explicativos del alivio del dolor incluyen los múltiples estudios experimentales en animales, dónde se demuestra la existencia de circuitos supraespinales en los que encontramos diversos neurotransmisores (sistema GABAérgico, sistema CGRP, aminoácidos excitatorios (AAEs), etc,…) implicados en el alivio del dolor.

Desde los estudios de Cook y cols en 1.976 se demostró la efectividad en el tratamiento de las distintas expresiones clínicas del dolor isquémico como en alteraciones de la circulación periférica en relación con arterioesclerosis o vasculopatía diabética, o en el dolor isquémico producido por vasoespasmo periférico, en entidades específicas como la Enfermedad de Buerguer, Esclerodermia o Síndrome de Raynaud.

También se ha extendido la utilización en otro tipo de patología vascular: la cardiopatía isquémica de carácter intratable (angina de pecho refractaria a tratamientos, síndrome “X”,…) y la patología vascular periférica.

Los pacientes con una cirugía extensa en la columna lumbar y torácica a menudo no son considerados para neuroestimulación, debido a la imposibilidad de realizar una estimulación de la médula espinal convencional de prueba.

generadorLa utilización de la estimulación eléctrica con bajo voltaje y alta frecuencia con fines analgésicos lleva aproximadamente desde los 1970 y a pesar de que su mecanismo de acción no está definitivamente aclarado, su uso se ha incrementado notablemente debido a nuevas indicaciones relacionadas directamente con el mayor conocimiento fisiopatológico de las distintas causas del dolor, el desarrollo tecnológico permitiendo técnicas mínimamente invasivas, buenos resultados a corto y mediano plazo con mejoría del dolor y calidad de vida y también el conocimiento de los neurocirujanos para indicar y realizar este tipo de terapia.

Se precisa una exhaustiva historia clínica ya que estos pacientes poseen una larga historia de consultas a diferentes especialistas, consumen o han consumido medicamentos diferentes incluso opioides y muchos han sido intervenidos quirúrgicamente, algunos en mas de una oportunidad.

Es imprescindible valorar y consignar si han cumplido con otras terapias correctamente y si no existen posibilidades de que una intervención quirúrgica mejore los síntomas.

Estos pacientes presentan ansiedad, depresión y muchas veces desconfianza a médicos y terapias, es por ello que el cuadro clínico debe ser minuciosamente valorado siendo fundamental la prolija recolección de los datos y la evaluación psicológica en la etapa pre implante, no solamente enfocados a la personalidad sino además a la relación con la enfermedad, la situación a la que fueron llevados por el dolor persistente, la pérdida de la actividad laboral y social sino también la aceptación y expectativas hacia un posible implante que modificará sus funciones mediante la generación de impulsos eléctricos. También cobra mucha importancia el mantenimiento de la relación futura con el equipo médico que realizará el implante y el apoyo técnico permanente en cuanto a generadores, electrodos y neuromodulación.

Indicaciones

a) Pacientes con dolor persistente tras cirugía espinal (obviamente el criterio selectivo debe primar en aquellos portadores de dolor neuropático severo crónico, rebelde a medicación y en probable o confirmada relación a fibrosis, aracnoiditis, daño radicular y no afectados por exceso de nocicepción pasible de tratarse con una intervención quirúrgica). En esta etapa muchas veces empleamos bloqueos foraminales diagnósticos y terapéuticos y catéteres epidurales.

b) Dolor regional complejo tipos I y II, actualmente hay consenso en la utilización de la estimulación con gran probabilidad de éxito

c) Pacientes con dolor secundario a lesiones de nervios periféricos o lesiones medulares traumáticas, por radioterapia, quimioterapia o por cirugía.

d) Dolor en miembro amputado, habiéndose descartado particularmente un neuroma de amputación algunos autores prefieren la colocación quirúrgica de electrodos periféricos.

e) Dolor secundario a polineuritis diabética, alcohólica o a isquemia severa en miembros inferiores.

f) Neuralgia post herpética dado que existen controversias recomendamos siempre un período de prueba antes del implante del generador.

g) Deben ser cuidadosamente valorados aquellos pacientes con indicación quirúrgica y grave riesgo y los que no aceptan nuevas intervenciones quirúrgicas.

Deben ser excluidos los pacientes con toxicomanías, trastornos de la personalidad con somatización, depresión mayor y psicosis, también los casos en que están pendientes litigios y/o compensaciones económicas en relación a la probable causa del dolor, también aquellos que no comprendan claramente el manejo del neuroestimulador por control remoto, los que no acepten las molestias que ocasiona el implante y los que no acepten la colocación bajo anestesia local de electrodos epidurales.

La tercera fase es la elección del tipo de electrodo/s a colocar y el modelo de generador.

Para ello es importante que los pacientes grafiquen la zona dolorosa y recordar que las parestesias sobre el área en cuestión se obtendrán adecuando el electrodo y no aumentando el voltaje o ancho del pulso. La cuarta fase es el período de prueba, colocando un estimulador externo por un corto período en búsqueda de la confirmación de la mejoría del cuadro.

El implante presenta la particularidad de ser en la mayoría de los casos una intervención mínima y debe ser realizado siempre bajo control radioscópico comenzamos siempre con una clara explicación de que las parestesias provocadas deben ser valoradas únicamente por el paciente y una vez logradas se fija el electrodo siendo relativamente complicado su recolocación, por ello los pacientes deben estar cómodos, se debe tomar todo el tiempo necesario y evitarse al máximo el uso de drogas con efecto depresor del sistema nervioso central. Una vez extraído el mandril, la tunelización y la colocación del generador pueden realizarse bajo sedación profunda .

Por último, la optimización de los valores de estimulación implica la concurrencia del paciente y el apoyo técnico, con lo que mejoran los resultados y se prolonga la duración de la batería. El seguimiento de los pacientes debe asegurarse y siempre será prolongado.

Fuente:http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1850-15322008000300006&script=sci_arttext

La nueva generación de neuroestimuladores utilizan varias columnas de estimulación pueden generar campos de estimulación longitudinales y / o transversales en la médula espinal.

Esto puede llevar a reconsiderar las nuevas indicaciones y ampliar las perspectivas de neuroestimulación para dolor lumbar intratable en un futuro próximo (Rigoard y col., 2012).

Bajo anestesia raquídea permite una colocación óptima de los electrodos, sin ningún tipo de molestias para los pacientes o cirujanos. La colocación intraoperatoria permite un mejor control del dolor postoperatorio, evitando el riesgo de las colocaciones ciegas o una cirugía adicional para su recolocación (Sarubbo y col., 2012).

Complicaciones

Infección

Migración d electrodos

La cicatrización alrededor de los electrodos debe ser considerada como una complicación tardía y como una posible causa del fenómeno de tolerancia (Cicuendez y col., 2012).

Bibliografía

Cicuendez, Marta, Pablo M. Munarriz, Ana M. Castaño-Leon, and Igor Paredes. 2012. “Dorsal Myelopathy Secondary to Epidural Fibrous Scar Tissue Around a Spinal Cord Stimulation Electrode.” Journal of Neurosurgery: Spine (October 12): 1–4. doi:10.3171/2012.9.SPINE12334.

Rigoard, Philippe, Alexandre Delmotte, Samuel DʼHoutaud, Lorraine Misbert, Bakari Diallo, Aline Roy-Moreau, Sylvain Durand, Solène Royoux, Jean-Philippe Giot, and Benoit Bataille. 2012. “Back Pain.” Neurosurgery 70 (3) (March): 574–585. doi:10.1227/NEU.0b013e318236a57c.

Sarubbo, S, F Latini, V Tugnoli, R Quatrale, E Granieri, and M A Cavallo. 2012. “Spinal Anesthesia and Minimal Invasive Laminotomy for Paddle Electrode Placement in Spinal Cord Stimulation: Technical Report and Clinical Results at Long-term Followup.” TheScientificWorldJournal 2012: 201053. doi:10.1100/2012/201053.