Category Archives: Tumor cerebral

El ángulo pontocerebeloso

El ángulo pontocerebeloso es el espacio situado en la parte posterior de la base del cráneo, entre el tronco cerebral y el peñasco. La importancia de este espacio subaracnoideo radica en que por allí atraviesan elementos vasculares y nerviosos muy importantes y es un área de gran importancia quirúrgica por la patología que en él puede presentarse.

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La patología más frecuente son los tumores entre los que debemos mencionar: Schwannoma vestibular (ó Neurinoma del acústico), meningioma, quiste epidermoide.

Las manifestaciones clínicas son progresivas, con una evolución lenta, de acuerdo con la tasa de crecimiento del tumor, y principalmente son:

  • Hipoacusia o anacusia ipsilateral
  • Vértigo
  • Acúfeno
  • Síndrome hemicerebeloso
  • Ocasionalmente neuralgia del trigémino

Para diagnósticar  el tipo de lesión que esta provocando los síntomas se requiere de estudios de imagen como una Tomografía de craneo ó una Imagen de Resonancia Magnética. El diagnóstico y la decisión de manejo deberán realizarse por parte de un Neurocirujano, quien le planteará al paciente cual es la mejor opción de manejo y cuales son los riesgos y beneficios del tratamiento.

Dr. Mario Gabriel Guevara Barraza
Neurocirujano

Ependimoma

Ependimoma infratentorial

a15eb85a8775b98a44b6378a178131a4.media.300x345Es un tumor neuroepitelial dentro de los tumores ependimarios.Se desarrolla a partir del ependimocito.
Nacen del suelo del 4º ventrículo e invaden especialmente el obex.

Epidemiología

Representan el tercer tumor intracraneal más frecuente en niños.

Son más frecuentes en la edad pediátrica.

60-70 % son infratentoriales y comprenden el 25 % de los de la región del IV ventrículo.

Los subependimomas suelen estar localizados en el suelo del cuarto ventrículo o en los ventrículos laterales. Generalmente son de pequeño tamaño y se descubren accidentalmente en las autopsias de hombres mayores.

Clínica

Cuando presentan hidrocefalia se suelen manifestar por signos de hipertensión endocraneal (Cefalea, náuseas, vómitos).Se debe a una obstrucción en los ventrículos.Los vómitos suelen ser matutinos.

Si se presentan por sintomatología cerebelosa suelen debutar con ataxia de tronco y apendicular, por lo que a pueden tropezar o caminar de manera torpe o no coordinada.

Los síntomas dependerán del tamaño y de la localización del tumor.

Diagnóstico

ependimomainfratentorial

Pueden tener hidrocefalia asociada.

En RM muestran mayor coeficiente de difusión aparente (ADC)que los meduloblastomas.

El uso de la espectroscopia por RM para diferenciarlo del meduloblastoma no aporta datos por la variabilidad y solapamiento de las relaciones colina / NAA (Yuh y col., 2009).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se plantea con el meduloblastoma (este suele arrancar del fastigium (techo) y el ependimoma del suelo).

Los astrocitomas (hipointensos) y el atrapamiento del IV ventrículo.

Los ependimomas suelen tener calcificaciones, necrosis central y ser más heterogeneos con tendencia al crecimiento dentro del ventrículo.

1 y 3.con contraste

El componente exofítico suele ser hiperintenso en T2.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la cirugía combinada (extirpación máxima posible) con radioterapia de 45-48 Gy sobre lecho tumoral.

Solo RT espinal en el caso de metástasis espinal, aunque la profilaxis es un tema controvertido.

Bibliografía

Yuh, E.L., Barkovich, A.J. & Gupta, N., 2009. Imaging of ependymomas: MRI and CT. Child’s Nervous System, 25(10), págs.1203-1213.

Novedades…

metas-Paso-a-Paso

Pues así, como si nada, ya se nos fue una tercera parte de este año. Este es mi tercer año ya ya fijo en esta ciudad. Y creo que he logrado muchas de las metas que me he trazado. Todavía faltan muchas, pero hay que tener paciencia. Poco a poco estoy creando presencia en el medio. Hace dos años nadie sabía que existía y aun así tuve trabajo. El número de pacientes y de casos va en aumento. Me sorprende como todavía después de tres años todavía hay quienes creen que vivo en otra ciudad, que solo vengo los fines de semana. Pero bueno. Debo ser paciente.

Lo importante es que en este tiempo ya logré identificar los principales problemas de salud de la región y ya sé en que debo enfocarme:

  • Hernias de disco
  • Hemorragia cerebral: llámese hipertensiva o subaracnoidoea
  • Tumores cerebrales

En ese orden. También ya identifiqué lo que la gente prefiere y como le gusta que los abordes al momento de ofrecerle la cirugía. Ya tropecé al momento de cobrar honorarios, es parte del proceso de aprendizaje, estoy aprendiendo eso de hacer “paquetes”, es natural cometer errores. Ya aprendí a trabajar con las compañías de seguros. Sé que en futuro vienen cosas buenas. Es cuestión de ser paciente y no volver a desesperar…

 

Craneofaringioma

craniocintia hdEs un tumor epitelial benigno de la región selar y supraselar, que se cree surge de los restos de la bolsa de Rathke.

Suelen aparecer justo encima de la hipófisis.

No es un tumor de la hipófisis pero se incluye en este grupo por su localización (silla turca) y su origen en remanentes embrionarios relacionados con la formación de la hipófisis.

Estos son tumores benignos sintomáticos (expansivos) y la metástasis es poco común.

Epidemiología

Frecuencia relativa: alrededor del 3% de los tumores primarios.

Edad: La mayoría de craneofaringiomas se dan durante la infancia (5-10 años), siendo el tumor supraselar más frecuente en los niños. 6 – 8 % de las neoplasias en la edad pediátrica.

Asímismo, existe un pico de incidencia entre los 50-60 años.

Sexo: predomina en hombres.

Es raro pero se han descrito casos de coexistencia con quiste de Rathke, pero la asociación con un adenoma es más raro.

Clasificación

Anatomopatológica

Adamantinomatoso 9351/1

Papilar 9352/1

No existe un sistema de clasificación generalmente aceptado, y generalmente lo han sido con respecto a su relación con la silla , quiasma óptico o tercer ventrículo, aunque también existe la necesidad de una definición más precisa con respecto al hipotálamo (Pascual y col., 2012).

Pueden ser supraquiasmáticos, infraquiasmáticos o combinados o intraventriculares, extraventriculales o combinados…

Etiología

Epitelio estratificado escamoso del margen antero superior de la hipófisis.

Algunos crecen desde el III ventrículo.

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El patrón de formación embriológica del eje hipotálamo-hipófisis juega un papel importante en el desarrollo de las lesiones quísticas del epitelio.

Anatomía Patológica

Nutrición a través de a.cerebral anterior, comunicante anterior y comunicante posterior.

Componente sólido (calcio) y quístico

El líquido contiene cristales de colesterol

El 50 % presenta calcificaciones

Clínica

La sintomatología clínica es secundaria a la lesión de estructuras próximas: tercer ventrículo (hidrocefália), quiasma y tractos ópticos (afectación visual), hipotálamo (diabetes insípida).

Pueden ocasionar Galactorrea .-POR DEFECTO EN LA INHIBICIÓN HIPOTALÁMICA DE LA SECRECIÓN DE PRL.

Tres cuartas partes de los pacientes tienen clínica dolores de cabeza y alteraciones del campo visual.

Los pacientes pueden tener trastornos psiquiátricos, náuseas, vómitos y somnolencia.

El hipopituitarismo se identifica en la mayoría, pero no suele ser el motivo de consulta.

Alrededor del 25% de los pacientes tienen diabetes insípida.

Los niños pueden presentar enanismo por DÉFICIT DE HORMONA DE CRECIMIENTO (Diagnosticar niveles de Somatomedina C).

Diagnóstico

Rx calcificaciones en 85 % en niños y 40 % en adultos.

La mayor información la provee la RM sobre todo en el plano sagital.

Suele ser lobulado comprimiendo el III ventrículo y de características mixtas sólido-quísticas con captación de contraste en la porción sólida. Pese a que el aspecto de los craneofaringiomas en RM puede ser muy diverso, el patrón con el que más frecuentemente se presentan es el de hipointensidad de señal en T1 e hiperintensidad en T2. En este caso, no obstante, se observa un aumento de señal en T1 que probablemente sea debido a un elevado contenido proteico del tumor. También puede ser consecuencia de la presencia de productos de degradación hemática.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye:

Quiste de Rathke

La masa quística epitelial de la región selar y paraselar puede ser difícil de diferenciar por imágen o incluso a nivel histopatológico.La cuestión de si hay un espectro entre un quiste de la hendidura de Rathke simple y el craneofaringioma, es conocido por neuropatólogos,pero quizás menos conocidos para los neurocirujanos (Zada 2010).

La idea de un patrón de continuidad paraselar ectodérmica se sugirió por primera vez por Harrison y cols.Presentaron una revisión retrospectiva de 19 quistes paraselares incluyendo quistes de la bolsa de Rathke, epitelial, epidermoide,quistes dermoides y craneofaringiomas.El examen reveló que, la superposición era común, y algunos no pudieron ser definitivamente clasificados desde el punto de vista histológico (Harrison 1994).

Un marcador para el diagnóstico diferencial entre el craneofaringioma y la bolsa de Rathke es la acumulación de la Nuclear beta-catenin.

Adenoma de hipófisis

Dermoide

Quiste epidermoide

Otras

Al contrario de lo que sucede en adultos la mayoría de tumores supraselares comunes en los niños con frecuencia decreciente son: craneofaringiomas, gliomas de bajo grado quiasmático/hipotalámico, germinomas y lesiones atribuibles a una histiocitosis de células de Langerhans.

También aunque raro el hamartoma hipotalámico y metástasis en el receso infundibular del tercer ventrículo (Warmuth-Metz 2004).

Pituicitoma

Tratamiento

El tratamiento de elección es la cirugía, a veces seguida de radioterapia externa convencional o la radiocirugía estereotáctica, y en determinados casos (fundamentalmente tumor de componente quístico), irradiación intracavitaria, quimioterapia intracavitaria.

En general, cada una de estas modalidades, ya sea sola o en combinación, tiene la capacidad de lograr una tasa alta de control de la enfermedad a largo plazo en la mayoría de los pacientes.

El debate se centra en la morbilidad relativa de cada enfoque.La meta ideal del tratamiento debe ser la extirpación máxima con la mejora de funciones visuales alteradas, el deterioro mínimo de la función endocrinológica, y evitar un déficit neuropsicológico.

Aunque la mortalidad se ha reducido substancialmente en años recientes, la cirugía radical se ha criticado debido al pobre resultado funcional percibido, especialmente en niños.

Quirúrgico.-

El tratamiento quirúrgico de los craneofaringiomas en niños sigue siendo uno de los temas más controvertidos en neurocirugía pediátrica. Teóricamente, la histología benigna implica que la extirpación quirúrgica total sería suficiente para proporcionar una cura, pero en algunos casos la extirpación total puede conducir a lesiones hipotalámicas inaceptables.

Desde el año 2000, ha habido una incidencia en todo el mundo cada vez mayor para la resección menos extensa y para la utilización de la terapia multimodal para limitar la morbilidad. Con esto en mente, se han desarrollado las estrategias adaptadas al riesgo para preservar las estructuras del hipotálamo.

La resección subtotal por sí sola puede ser una estrategia efectiva para lograr el control del tumor y obtener óptimos resultados visuales (Kim y col., 2012).

Los resultados preliminares de estas estrategias parecen ser alentadores (Cohen y col., 2013).

Sin embargo, los resultados clínicos a largo plazo en términos de complicaciones tras la irradiación y el manejo de las recidivas es desconocido.

Las craneotomías pueden ser subfrontal, pterional , transcallosal y transesfenoidal así como una combinación de las mencionadas. La extirpación tumoral puede ser interóptica, ópticocarotídea, triángulo carótido-tentorial y translamina- terminalis

Como alternativa a la Craneotomía se puede realizar un abordaje endoscópico endonasal, que tiene la ventaja de minimizar el riesgo de una fístula de LCR y ya no está reservada sólo para las lesiones selares o supraselar pequeñas.

Las lesiones prequiasmáticas/ preinfundibulares se pueden tratar por vía transtuberculum endonasal / transplanum

Los subquiasmáticos/ transinfundibulares requieren además una vía transellar con transposición de la hipófisis inferior, y las retroquiasmáticas /retroinfundibular por transposición endonasal pituitaria superior

Transcraneal

Pterional

Subfrontal

Presigmoide

Radioterapia

En niños posponerla.

En caso de remanente tumoral puede ser que prevenga la recidiva.

La irradiación intracavitaria de coloide de FostatoCrómico 32P en el craneofaringioma quístico, bien por inyección estereotáxica o instilación a través de reservorio de Ommaya,es una opción segura y útil, que pueda mejorar la calidad de vida, prolongar la vida útil y mejorar la tasa de supervivencia de los pacientes con craneofaringioma quístico. La dosis de radiación calculada es de 400 ~ 500 Gy (Zhao 2009).

Complicaciones

Tiene la mortalidad más alta de todos los tumores hipofisarios.

La morbilidad a largo plazo es sustancial con hipopituitarismo, aumento del riesgo cardiovascular, daño hipotalámico visual y neurológico, déficits, la salud ósea reducida, y la reducción en la calidad de vida y la función cognitiva. La terapia de elección es la cirugía, seguida de radioterapia craneal en aproximadamente la mitad de los pacientes. La tasa estandarizada de mortalidad general varía desde 2,88 hasta 9,28 en los estudios de cohortes. Los pacientes con CP tienen un 3-19 veces mayor mortalidad cardiovascular en comparación con la población general. Las mujeres con parálisis cerebral tienen un riesgo aún mayor.

Insuficiencia hipotalámica postoperatoria.

La meningitis química puede aparecer de forma episódica cuando el contenido queratináceo del craneofaringioma se abre hacia el LCR; no suele existir fiebre aunque siempre debe excluirse una infección.

Diabetes insípida que se debe de tratar con reposición de líquidos y si es necesario vasopresina

Efectos secundarios.- El craniofaringioma modifica el control de la secreción de insulina y que la cirugía aumenta esta secreción. El aumento de la secreción de insulina aumenta el peso y la tasa de IGF I. Esto puede explicar el mantenimiento de una velocidad de crecimiento normal, a pesar de un déficit de GH.

Mortalidad 5-10 %.

Debido a daño hipotalámico bilateral:

Hipertermia

Somnolencia

Recurrencia al año muy pocas más alla de 3 años

Pronóstico

Depende fundamentalmente de la localización siendo los supradiafragmáticos e intraventriculares de peor pronóstico.

Los quistes con características histológicas transicionales parecen tener una tasa mayor de recurrencia.

La transformación maligna en el craneofaringioma es extremadamente rara.En 11 casos conocidos en la literatura se produjo después de la radioterapia. Los estudios inmunohistoquímicos revelan que la proteína p53 está sobreexpresada en el componente maligno(Ishida 2010).

Bibliografía

Fernandez-Miranda JC, Gardner PA, Snyderman CH, Devaney KO, Strojan P, Suárez C, Genden EM, Rinaldo A, Ferlito A. Craniopharyngioma: A pathologic, clinical, and surgical review. Head Neck. 2011 May 16. doi: 10.1002/hed.21771.

Harrison MJ, Morgello S, Post KD: Epithelial cystic lesions of the sellar and parasellar region: a continuum of ectodermal derivatives? J Neurosurg 80:1018–1025, 1994.

Ishida, M, M Hotta, A Tsukamura, T Taga, H Kato, S Ohta, Y Takeuchi, S Nakasu, y H Okabe. 2010. Malignant transformation in craniopharyngioma after radiation therapy: a case report and review of the literature. Clinical Neuropathology 29, no. 1 (Febrero): 2-8.

Kim, Young-Hoon, Chae-Yong Kim, Jin Wook Kim, Yong Hwy Kim, Jung Ho Han, Chul-Kee Park, Sun Ha Paek, Chang Wan Oh, Dong Gyu Kim, and Hee-Won Jung. 2012. “Longitudinal Analysis of Visual Outcomes After Surgical Treatment of Adult Craniopharyngiomas.” Neurosurgery (June): 1. doi:10.1227/NEU.0b013e318262146b.

Pascual, José M, Ruth Prieto, Ines Castro Dufourny, Ricardo Gil Simoes, and Rodrigo Carrasco. 2012. “Classification Systems of Adult Craniopharyngiomas: The Need for an Accurate Definition of the Hypothalamus-Tumor Relationships.” Archives of Medical Research (October 16). doi:10.1016/j.arcmed.2012.10.004.

Warmuth-Metz, M, A K Gnekow, H Müller, y L Solymosi. 2004. Differential diagnosis of suprasellar tumors in children. Klinische Pädiatrie 216, no. 6 (Diciembre): 323-330. doi:10.1055/s-2004-832358.

Zada, Gabriel, Ning Lin, Eric Ojerholm, Shakti Ramkissoon, y Edward R Laws. 2010. Craniopharyngioma and other cystic epithelial lesions of the sellar region: a review of clinical, imaging, and histopathological relationships. Neurosurgical Focus 28, no. 4 (Abril): E4. doi:10.3171/2010.2.FOCUS09318.

Zhao R, Deng J, Liang X, Zeng J, Chen X, Wang J. Treatment of cystic craniopharyngioma with phosphorus-32 intracavitary irradiation. Childs Nerv Syst.2009 Nov 11.

Definición

Tumor congénito que se origina en restos embrionarios que conectan el cerebro con la faringe (restos de la bolsa de Rathke) suelen aparecer justo encima de la glandula pituitaria. No es un tumor de la hipófisis pero se incluye en este grupo por su localización (silla turca) y su origen en remanentes embrionarios relacionados con la formación de la hipófisis.

Estos son tumores benignos sintomáticos (expansivos) y la metástasis es poco común.

Clasificación

No existe un sistema de clasificación generalmente aceptado y generalmente lo han sido con respecto a su relación con la silla , quiasma óptico o tercer ventrículo.

Pueden ser supraquiasmáticos, infraquiasmáticos o combinados o intraventriculares, extraventriculales o combinados…

Epidemiología

Frecuencia relativa: alrededor del 3% de los tumores primarios.

Edad: La mayoría de craneofaringiomas se dan durante la infancia (5-10 años), siendo el tumor supraselar más frecuente en los niños. 6 – 8 % de las neoplasias en la edad pediátrica.

Asímismo, existe un pico de incidencia entre los 50-60 años.

Sexo: predomina en hombres.

Localización: puede encontrse exlusivamente en la región selar (intraselares), supraselares e intraventriculares o una combinación de algunas o de todas ellas.

Es raro pero se han descrito casos de coexistencia con quiste de Rathke, pero la asociación con un adenoma es más raro [1].

Anatomía Patológica

La histogénesis es controvertida [2]. Macroscopía: masa nodular y quística.Puede ser sólida completamente en un 10 % de los casos. Microscopía: el craneofaringioma típico presenta una microarquitectura similar al adamantinoma, con nidos epiteliales pavimentosos bien delimitados del estroma. Tanto el parénquima como el estroma suelen presentar involución quística con acúmulo de substancia mucoide o queratinización, ésta, a veces, con calcificación y osificación. La ruptura de los nidos tumorales queratínicos provoca con frecuencia una reacción de tipo cuerpo extraño en el tejido vecino. El craneofaringioma deriva de restos de la bolsa de Rathke. Un marcador para el diagnóstico diferencial entre el craneofaringioma y la bolsa de Rathke es la acumulación de la Nuclear beta-catenin [3].

Comportamiento biológico: benigno.

Clínica

La sintomatología clínica es secundaria a la lesión de estructuras próximas: tercer ventrículo (hidrocefália), quiasma y tractos ópticos (afectación visual), hipotálamo (diabetes insípida). Pueden ocasionar Galactorrea .-POR DEFECTO EN LA INHIBICIÓN HIPOTALÁMICA DE LA SECRECCIÓN DE PRL. Hipocrecimiento.-DÉFICIT DE HORMONA DE CRECIMIENTO (Diagnosticar niveles de Somatomedina C).

Diagnóstico

La mayor información la provee la RM sobre todo en el plano sagital. Suele ser lobulado comprimiendo el III ventrículo y de características mixtas sólido-quísticas con captación de contraste en la porción sólida [4]. Pese a que el aspecto de los craneofaringiomas en RM puede ser muy diverso, el patrón con el que más frecuentemente se presentan es el de hipointensidad de señal en T1 e hiperintensidad en T2. En este caso, no obstante, se observa un aumento de señal en T1 que probablemente sea debido a un elevado contenido proteico del tumor. También puede ser consecuencia de la presencia de productos de degradación hemática.

A y B craneofaringioma supradiafragmático con compresión del III Ventrículo.

C y D craneofaringioma supradiafragmático con invasión del III Ventrículo.

1. N.Óptico ; 2. Quiasma 3.Tracto óptico (Con permiso de Juraj Steno, Comenius University, Bratislava, Slovak Republic)

Diagnóstico Diferencial

Hay que establecerlo con el adenoma de hipófisis y el quiste de Rathke.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la cirugía, a veces seguida de radioterapia externa convencional o la radiocirugía estereotáctica, y en determinados casos (fundamentalmente tumor de componente quístico), irradiación intracavitaria, quimioterapia intracavitaria. En general, cada una de estas modalidades, ya sea sola o en combinación, tiene la capacidad de lograr una tasa alta de control de la enfermedad a largo plazo en la mayoría de los pacientes. El debate se centra en la morbilidad relativa de cada enfoque.La meta ideal del tratamiento debe ser la extirpación máxima con la mejora de funciones visuales alteradas, el deterioro mínimo de la función endocrinológica, y evitar un déficit neuropsicológico. Aunque la mortalidad se ha reducido substancialmente en años recientes, la cirugía radical se ha criticado debido al pobre resultado funcional percibido, especialmente en niños.

Quirúrgico.-

Las craneotomías pueden ser subfrontal, pterional , transcallosal y transesfenoidal así como una combinación de las mencionadas. La extirpación tumoral puede ser interóptica, ópticocarotídea, triángulo carótido-tentorial y translamina- terminalis Como alternativa a la Craneotomía se puede realizar un abordaje endoscópico endonasal, que tiene la ventaja de minimizar el riesgo de una fístula de LCR [5, 6].

Pronóstico

Depende fundamentalmente de la localización siendo los supradiafragmáticos e intraventriculares de peor pronóstico.

Complicaciones

Insuficiencia hipotalámica postoperatoria. La meningitis química puede aparecer de forma episódica cuando el contenido queratináceo delcraneofaringioma se abre hacia el LCR; no suele existir fiebre aunque siempre debe excluirse una infección. Diabetes insípida [7]. Efectos secundarios.- El craniofaringioma modifica el control de la secreción de insulina y que la cirugía aumenta esta secreción. El aumento de la secreción de insulina aumenta el peso y la tasa de IGF I. Esto puede explicar el mantenimiento de una velocidad de crecimiento normal, a pesar de un déficit de GH.

Bibliografía

Cohen, Michal, Ute Bartels, Helen Branson, Abhaya V Kulkarni, and Jill Hamilton. 2013. “Trends in Treatment and Outcomes of Pediatric Craniopharyngioma, 1975-2011.” Neuro-oncology (March 13). doi:10.1093/neuonc/not026.

[1] Karavitaki N, Scheithauer BW, Watt J, Ansorge O, Moschopoulos M, Llaguno AV, et al. Collision lesions of the sella: co-existence of craniopharyngioma with gonadotroph adenoma and of Rathke’s cleft cyst with corticotroph adenoma. Pituitary. 2007 Oct 5. [2] Sato K, Oka H, Utsuki S, Kondo K, Kurata A, Fujii K. Ciliated craniopharyngioma may arise from Rathke cleft cyst. Clinical neuropathology. 2006 Jan-Feb;25(1):25-8. [3] Hofmann BM, Kreutzer J, Saeger W, Buchfelder M, Blumcke I, Fahlbusch R, et al. Nuclear beta-catenin accumulation as reliable marker for the differentiation between cystic craniopharyngiomas and rathke cleft cysts: a clinico-pathologic approach. The American journal of surgical pathology. 2006 Dec;30(12):1595-603. [4] Choi SH, Kwon BJ, Na DG, Kim JH, Han MH, Chang KH. Pituitary adenoma, craniopharyngioma, and Rathke cleft cyst involving both intrasellar and suprasellar regions: differentiation using MRI. Clinical radiology. 2007 May;62(5):453-62. [5] Laufer I, Anand VK, Schwartz TH. Endoscopic, endonasal extended transsphenoidal, transplanum transtuberculum approach for resection of suprasellar lesions. Journal of neurosurgery. 2007 Mar;106(3):400-6. [6] Dusick JR, Esposito F, Kelly DF, Cohan P, DeSalles A, Becker DP, et al. The extended direct endonasal transsphenoidal approach for nonadenomatous suprasellar tumors. Journal of neurosurgery. 2005 May;102(5):832-41. [7] Nemergut EC, Zuo Z, Jane JA, Jr., Laws ER, Jr. Predictors of diabetes insipidus after transsphenoidal surgery: a review of 881 patients. Journal of neurosurgery. 2005 Sep;103(3):448-54.

Tumor de fosa posterior

Tumor de la fosa posterior

Tumor de fosa posterior

Es un tipo de tumor cerebral localizado en o cerca de la base del cráneo.

Causas

La fosa posterior es un espacio pequeño en el cráneo, que se encuentra cerca del tronco encefálico y del cerebelo. Este último es la parte del cerebro responsable del movimiento, el equilibrio y la coordinación. El tronco encefálico es responsable de controlar las funciones corporales vitales, como la respiración.

Si un tumor crece en el área de la fosa posterior, puede bloquear el flujo de líquido cefalorraquídeo y ocasionar un aumento en la presión sobre el cerebro y la médula espinal.

La mayoría de los tumores de la fosa posterior son cánceres cerebrales primarios, los cuales comienzan en el cerebro en lugar de diseminarse desde cualquiera otra parte del cuerpo.

No existe ninguna causa conocida ni factores de riesgo que predispongan a padecer tumores de la fosa posterior.

Síntomas

Los tumores de la fosa posterior provocan rápidamente síntomas, que pueden abarcar:

  • Somnolencia
  • Dolor de cabeza
  • Falta de equilibrio
  • Náuseas
  • Marcha descoordinada (ataxia)
  • Vómitos

Los síntomas a raíz de los tumores de la fosa posterior también se presentan cuando el tumor daña estructuras locales, como los pares craneales. Los síntomas de daño a los pares craneales abarcan:

  • Pupilas dilatadas
  • Problemas oculares
  • Debilidad de los músculos de la cara
  • Hipoacusia
  • Pérdida parcial de la sensibilidad en la cara
  • Problemas del sentido del gusto
  • Inestabilidad al caminar
  • Problemas  visuales

Pruebas y exámenes

El diagnóstico se basa en la historia clínica y un examen físico completos, seguido de exámenes imagenológicos. La mejor manera de examinar la fosa posterior es con una resonancia magnética. Las tomografías computarizadas generalmente no sirven para observar esa área del cerebro.

Se pueden emplear los siguientes procedimientos para extirpar un pedazo de tejido del tumor con el fin de ayudar con el diagnóstico:

  • Cirugía cerebral abierta, llamada craneotomía posterior
  • Biopsia estereotáctica

Tratamiento

La mayoría de los tumores de la fosa posterior se extirpan quirúrgicamente, incluso si no son cancerosos. Existe espacio limitado en el área del cerebro y el tumor puede fácilmente ejercer presión sobre estructuras delicadas si crece.

También se puede utilizar radioterapia después de la cirugía, según el tamaño y el tipo de tumor.

Grupos de apoyo

El estrés causado por la enfermedad a menudo se puede aliviar con la vinculación a un grupo de apoyo, cuyos miembros comparten problemas y experiencias comunes. Ver: grupos de apoyo para el cáncer.

Expectativas (pronóstico)

Un buen pronóstico depende de la prontitud con la que se detecte el cáncer. Una obstrucción total en el flujo del líquido cefalorraquídeo puede ser potencialmente mortal. Si los tumores se detectan a tiempo, la cirugía puede llevar a sobrevivir por largo tiempo.

Posibles complicaciones

  • Parálisis de los pares craneales
  • Hernia
  • Hidrocefalia
  • Aumento de la presión intracraneal

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si tiene dolores de cabeza regulares acompañados de náuseas, vómitos o cambios visuales.

Nombres alternativos

Tumor cerebral infratentorial; Glioma del tronco encefálico

Referencias

Maity A, Pruitt AA, Judy KD, Phillips PC, Lustig R. Cancer of the central nervous system. In: Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 4th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2008:chap 70.

Brackmann DE, Arriaga MA. Neoplasms of the posterior fossa. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VH, et al, eds.Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2010:chap 177.

Oligodendroglioma

Oligodendroglioma

Los oligodendrogliomas son tumores supuestamente derivados de los oligodendrocitos y representan un grupo peculiar de tumores cerebrales primarios. Aun cuando es un hecho aceptado que su comportamiento biológico es sensiblemente mejor que el de los astrocitomas, numerosos autores han señalado que en estas neoplasias es difícil encontrar factores clínicos o anatomopatológicos con significado pronóstico, lo que puede deberse en parte a que en la mayor parte de las series recogidas en la literatura se mezclan casos con diferentes peculiaridades histológicas y que han sido tratados con diferentes modalidades terapéuticas.

Historia

Las primeras descripciones de esta entidad anatomopatológica se deben a Río Hortega, quien descubre en 1920, utilizando la técnica del carbonato de plata amoniacal, que dentro de lo que entonces se denominaba “tercer elemento de los centros nerviosos” se podían distinguir dos tipos de células, por una parte lo que hoy conocemos como “microglía” y por otra, unas células que denominó “glía de escasas expansiones o glía interfascicular” y más tarde “oligodendroglía”. Posteriormente se pudo conocer el papel de estas células en la formación de las vainas de mielina y al mismo tiempo se describieron tumores supuestamente derivados de estos elementos y que son los que actualmente conocemos como “oligodendrogliomas”.

La primera descripción clínica de un paciente que padecía un oligodendroglioma fue publicada dentro de la clasificación histórica de gliomas que realizaron Bailey y Cushing en 1926. La primera serie de pacientes que sufrían de un oligodendroglioma, fue publicada 3 años más tarde por Bailey y Bucy, presentando 13 casos en los que correlacionaban las características histopatológicas y el curso clínico.

Clasificación

1. Oligodendroglioma

2. Oligodendroglioma anaplásico.

Epidemiología

Suele presentarse entre la cuarta y quinta décadas de la vida.

Su localización más frecuente es en los lóbulos frontal y temporal.

2,5 % de los tumores cerebrales primarios

Los oligodendrogliomas representan entre un 4% a un 18.8% de todos los tumores neuroepiteliales intracraneales en las distintas series publicadas hasta la década de los 80. La mayor serie de tumores intracraneales se encuentra recogida en el programa del Instituto Nacional del Cáncer de los EE.UU, que recoge la incidencia de tumores cerebrales primarios en los últimos 18 años (1973-1991) y en la cual los oligodendrogliomas representan un 3.47% (762/21.947).

Se puede evidenciar una mayor incidencia entre los 35-55 años y en la población masculina sobre la femenina (3:2). Su topografía más frecuente es a nivel supratentorial , aunque se describen casos de comportamiento particularmente agresivo a nivel infratentorial y excepcionalmente en la médula espinal como casos aislados.

Anatomía Patológica

Los pacientes con oligodendroglioma, suelen presentar una mayor frecuencia de localización del tumor en los lóbulos frontales, seguidos de la localización en los lóbulos parietales, temporales y occipitales.

Aspecto Macroscópico

A pesar de ser tumores infiltrantes, por lo general muestran límites bien definidos, y a ello contribuye su alta densidad celular, lo que hace que el límite con el tejido adyacente sea neto confiriéndoles una falsa apariencia de buena limitación. Es típica la invasión del córtex adyacente, ya que afectan fundamentalmente la sustancia blanca y corteza cerebral adyacente. La consistencia es sólida, aunque pueden presentar áreas de reblandecimiento de aspecto mucoide, e incluso quistificaciones y en un número elevado de casos es posible observar focos de calcificación.

Aspecto Microscópico

La imagen del oligodendroglioma es monótona, con células de núcleo central redondo.

La membrana nuclear es neta y a su alrededor el citoplasma es muy claro y transparente (células en huevo frito) como consecuencia de imbibición de agua durante la fijación del tejido. Esta característica no está siempre presente y cuando se ha congelado previamente la muestra, se pierde y los núcleos se angulan. Con técnicas de impregnación argéntica, las células tumorales son difíciles de teñir, mostrando cuando se consigue (oro sublimado) el típico aspecto de los oligodendrocitos.

Las células se disponen con un patrón de crecimiento sólido, muy próximas entre sí, en el seno de un intersticio escaso formado por fibras de mielina existentes y algunas prolongaciones astrocíticas atrapadas, lo que confiere al tumor el aspecto de un “panal de abejas”. La neoplasia en general crece a modo de sábana amorfa, pero a veces zonas paucicelulares alternan con otras nodulares de mayor densidad. Las mitosis están ausentes o son muy escasas.

Los vasos suelen ser delgados, con ramificaciones en ángulo recto. A veces, la pared vascular es delgada, pudiendo romperse con facilidad y ocasionar focos de hemorragia. Estas hemorragias son relativamente frecuentes y van desde pequeñas extravasaciones hasta grandes focos hemorrágicos.

OligodendrogliomaEs también frecuente observar áreas de degeneración mucoide o quística y existe una particular tendencia en estos tumores a presentar depósitos de calcio, bien en el tejido tumoral, en los vasos tumorales o en la periferia del tumor. En algunos casos existen pequeños focos de necrosis.

Pueden verse en algunos puntos astrocitos reactivos atrapados entre las células tumorales. Estos astrocitos se caracterizan por su citoplasma amplio y rechoncho, con abundantes gliofilamentos y prolongaciones estrelladas finas radiadas. Es característico la invasión del córtex, disponiéndose las células en torno a las neuronas (satelitosis perineuronal), formando acúmulos bajo las meninges (acúmulos subpiales) o en torno a los vasos sanguíneos corticales (agrupaciones perivasculares).

A partir de este patrón “clásico” en algunos tumores se pueden observar algunas variaciones, que afectan fundamentalmente a su arquitectura, a la morfología de sus células o a la vascularización.

Variaciones arquitecturales

En ocasiones las células tumorales adoptan una disposición en empalizada, lo que es poco frecuente. Otras veces se producen cambios microquísticos y en algunos casos las células se agrupan formando “lóbulos” delimitados por vasos sanguíneos.

A veces se identifican células de núcleos hipercromáticos irregulares y otras veces multinucleación sin que ello afecte al comportamiento del tumor.

Existen algunos oligodendrogliomas constituidos por células que presentando el aspecto de los oligodendrocitos, tienen un citoplasma algo más amplio y eosinófilo y que recuerda un tanto al de los astrocitos gemistocíticos. Estas células pueden presentarse en grupos, aisladas o formando la mayor parte del tumor, siendo característica la expresión de PGFA en sus citoplasmas, y por ello se les conoce como oligodendrocitos gliofibrilares. El comportamiento de los oligodendrogliomas con este patrón celular es análogo al de los oligodendrogliomas clásicos.

Variaciones en el patrón vascular

Son fundamentalmente la hialinización de las paredes vasculares, sin afectar al endotelio y la hiperplasia endotelial, de morfología y cuantía muy variable, llegando en algunos casos a formar estructuras glomeruloides, lo que es muy característico de las formas malignas.

Formas mixtas

Una variante la constituyen aquellos oligodendrogliomas en los que se pueden identificar astrocitos fibrosos o protoplasmáticos, gemistocitos e incluso astroblastos o espongioblastos, lo que puede ocurrir en alrededor del 50% de los casos. Estos tumores son considerados en la clasificación de la OMS, bajo el término de “oligodendroglioma con astrocitoma”, conceptuado como un tipo tumoral más, y definiéndose como aquel tumor en el que existe una mezcla bien patente de células oligodendrogliales y astrocitos. Dichos elementos pueden encontrarse entremezclados o en zonas tumorales separadas. Histológicamente corresponden, al igual que el oligodendroglioma bien diferenciado, a un tumor de bajo grado de malignidad.

Oligodendroglioma anaplásico

Existen algunos oligodendrogliomas con patentes signos de anaplasia, detectables en zonas más o menos amplias de la tumoración o incluso en toda ella, denominándoseles en tales circunstancias como oligodendrogliomas anaplásicos o como oligodendrogliomas polimorfos, y su comportamiento es similar al de los tumores de alto grado de malignidad. Dichos signos de anaplasia son de dos tipos, observándose por lo general aislados y rara vez juntos:

a) Pleomorfismo, aumento de densidad celular, presencia de figuras de mitosis típicas y atípicas y formación de células multinucleadas gigantes tumorales, todo ello junto a zonas de clara diferenciación oligodendroglial.

b) Transformaciones celulares intensamente anaplásicas y muy próximas a las del glioblastoma multiforme, con necrosis e hiperplasia endotelial vascular, que hacen muy difícil un diagnóstico diferencial respecto a este último tumor. En estos casos, la identificación de focos de calcificación dentro del tumor pueden facilitar el diagnóstico. Esta transformación puede aparecer de forma primaria, sin embargo es más frecuente que ocurra tras una o dos recidivas. Su comportamiento, pese a todo, no es tan malo como el del glioblastoma.

Las características histológicas del oligodendroglioma anaplásico las podemos resumir en: Elevada densidad celular; Anisonucleosis, conservando no obstante la forma redondeada; Nucleolos prominentes; Elevada tasa miótica; Necrosis; Hiperplasia endotelial vascular.

Actualmente, e independientemente del reconocimiento morfológico de signos de malignidad en el seno del tumor, la demostración inmunohistoquímica del antígeno de proliferación MIB-1 (Ki-67) permite reconocer células con actividad mitótica, aceptándose por lo general que la presencia de un índice de Ki-67 superior al 5% de un oligodendroglioma tiene valor pronóstico de malignidad biológica.

Inmunohistoquimia

No existe ningún marcador específico para los oligodendrogliomas. La proteína gliofibrilar en los oligodendrocitos, tanto normales como tumorales suele ser negativa, excepto en un controvertido tipo celular denominado “oligodendrocito gliofibrilar”. Por el contrario, la Proteína Básica de Mielina (MBP), detectada inmunohistoquímicamente en oligodendrocitos normales, suele teñir de forma muy inconstante el citoplasma de oligodendrocitos tumorales, aunque se suele poner fácilmente de manifiesto en las prolongaciones celulares y, en nuestra experiencia, con mejores resultados sobre tejido previamente tripsinizado.

El IOT-10 (o CD-57) que identifica el antígeno HNK-1 es el marcador más útil, aunque no es específico. El galactocerebrósido se expresa en algunas células. Por último, la anhidrasa carbónica y la proteína básica de mielina tiene una expresión irregular y en un pequeño número de células.

Análisis Genético

– Delecciones en cromosomas 1p y 19q: Predictores positivos de supervivencia y respuesta a

quimioterapia. La pérdida de 1p/19q está fuertemente asociada con el fenotipo oligodendroglial, mientras que los tumores astrocitarios son más propensos a mostrar sobreexpresión de p53. La expresión de p53 y el estado de 1p/19q parecen ser mutuamente excluyentes (Shukla 2009).

– Delecciones en cromosoma 16p:

Predictor de mala evolución y progresión del tumor.

– Delecciones en cromosoma 10q: Sugieren otro diagnóstico.

– Alteraciones enp53 {cromosoma 17p): Mal pronóstico evolutivo.

Clínica

Aunque por su naturaleza son infiltrativos en el parénquima cerebral, existen una gran variedad de situaciones que influenciarán su comportamiento clínico. Pueden infiltrar la corteza cerebral y las leptomeninges, pueden infiltrar grandes zonas de la sustancia blanca, de la sustancia gris profunda y del troncoencéfalo en el contexto de una gliomatosis cerebri, pueden tener una extensión intraventricular obligando a diferenciarlos de los neurocitomas e, incluso, pueden ser multicéntricos.

En la mitad de ellos suele existir un elevado intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico. Una convulsión es el signo inicial en el 50% de los pacientes con oligodendroglioma y las convulsiones aparecen en el 85% del curso clínico de los pacientes con este tipo tumoral. Los otros síntomas y signos presentes en estos pacientes son: cefalea (80%), trastornos de funciones superiores (50%), hemiparesia (45%) y papiledema (30%), lo que traduce habitualmente un incremento en la Presión Intracraneal (PIC) consecuencia del retraso en el diagnóstico. Este comportamiento clínico se ha modificado en la última década por la mejora en los métodos diagnósticos y la atención sanitaria primaria, lo que conlleva un cambio en las formas de presentación y tiempo de evolución de los pacientes.

Clásicamente se consideraba que un paciente en edad adulta, con epilepsia conocida de al menos 2 años de evolución y calcificaciones visibles en la Radiografía simple y/o en la Tomografía Computerizada (T.C.) muy posiblemente sufriera un Oligodendroglioma. De hecho se le reconoce como el tumor más epileptógeno 50-81%, frente al 40-66% de los astrocitomas, 33-50% de los ependimomas, 30-42% de los glioblastomas o 30-40% de los meningiomas.

Los pacientes que padecen epilepsia medicamente intratable, tienen como causa subyacente un oligodendroglioma, ganglioglioma o astrocitoma de bajo grado más frecuentemente. El tipo de epilepsia es en 1/3 parte de los casos en forma de crisis parciales complejas, en otra 1/3 parte crisis parciales complejas y tónico-clónica generalizadas, y en la 1/3 parte restante una mezcla de formas: crisis tónico-clónicas generalizadas, parciales simples, ausencias, parciales simples y complejas. El tipo de epilepsia guarda estrecha correlación con la localización del proceso estructural.

Hasta un 20% de estos tumores se localizan en línea media o tienen un crecimiento bilateral. En las localizaciones en lóbulos temporales el 90% de las descargas epileptiformes se originaban en las estructuras mesiales, como la amígdala, el uncus, hipocampo anterior y gyrus parahipocampal. En un 30% de los pacientes, pueden incluso identificarse focos múltiples, al menos 2 focos, bien en el mismo lóbulo o en lóbulos distintos. En ocasiones se describen a edades tempranas, epilepsias parciales bien definidas como entidades clinicopatológicas. Un ejemplo de estas es la epilepsia benigna de la infancia con espigas rolándicas, caracterizada por hallazgos electroencefalográficos en pacientes de 3-13 años de edad restringida a regiones centrotemporales-rolándicas y en las que se identifican frecuentemente lesiones tumorales, entre ellas oligodendrogliomas.

Las otras formas clínicas de manifestarse un oligodendroglioma en su presentación o durante su evolución están condicionadas por la topografía de la lesión y el grado histológico.

Los pacientes que sufren de un oligodendroglioma anaplásico tienen más posibilidades de debutar clínicamente más precozmente, incluso de manera ictal, en ocasiones debido a episodios hemorrágicos en el seno de la lesión.

Tratamiento

Las pautas de tratamiento general no difieren significativamente de las del resto de los gliomas. La edad, la localización del tumor, la clínica y el estado general del paciente (índice de Karnofsky) son los factores fundamentales que van a determinar el tratamiento.

Como criterio general de actuación debemos conocer en primer lugar el diagnóstico histológico a través de una biopsia o cirugía del tumor, y en segundo lugar decidir qué tratamiento es el más adecuado en base a la histología, edad, localización del tumor, clínica y estado general del paciente. El tratamiento puede limitarse a efectuar un seguimiento del paciente, o bien plantear una cirugía radical, asociada o no a radioterapia y/o quimioterapia.

Los pacientes a quienes se les practicó una resección total del tumor tuvieron una supervivencia mayor. Esto suele suceder en pacientes jóvenes y con oligodendrogliomas de bajo grado. Por lo tanto, parece razonable proponer una cirugía agresiva en las lesiones accesibles y con poco riesgo de secuelas.

Radioterapia

Son tumores infiltrantes, sólo en pocas ocasiones se puede conseguir una resección total, por lo que es aconsejable plantear un tratamiento adyuvante, sin embargo el papel de la radioterapia no ha sido establecido de forma concluyente. Algunos autores consideran que la radioterapia en los gliomas supratentoriales de bajo grado mejora la supervivencia especialmente en adultos , otros no observan diferencias significativas en la supervivencia a los 5 años. Ante la falta de acuerdo sobre la eficacia de la radioterapia, se deben considerar sus riesgos, especialmente en niños. Se puede plantear en los astrocitomas mixtos anaplásicos y con resecciones subtotales.

La Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) ha investigado la dosis-respuesta en radioterapia para el tratamiento de los gliomas de bajo grado (astrocitomas, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas mixtos), sin poder demostrar diferencias significativas en la supervivencia entre los dos niveles de radioterapia investigados (45 Gy en 5 semanas o 59,4 Gy en 6,6 semanas).

Quimioterapia

Los estudios publicados sobre la eficacia de la quimioterapia en el tratamiento de los gliomas mixtos indican que es beneficiosa para el tratamiento de los oligoastrocitomas malignos, especialmente cuando se administra antes de la radioterapia (12,21). Estas respuestas se produjeron en todos los casos tratados, independientemente de la proporción de cada tipo celular o de su grado de malignidad . La combinación de quimioterápicos más utilizada para el tratamiento de estos tumores es PVC (Procarbacina, Vincristina y CCNU)

En posteriores publicaciones parece confirmarse que para el tratamiento de oligodendrogliomas anaplásicos la radioterapia combinada con quimioterapia adyuvante ofrece sólo una mínima ventaja sobre la radioterapia sola. Sin embargo, en los gliomas mixtos anaplásicos la quimioterapia resulta eficaz. Los oligodendrogliomas anaplásicos y los gliomas mixtos recidivados son quimiosensibles, si no han sido tratados previamente con quimioterapia, pero la mayoría son resistentes después de la segunda recidiva.

Pronóstico

Recidivas

Con frecuencia el oligodendroglioma recidiva localmente, pero en general sus recidivas suelen ser más tardías que en el caso de los astrocitomas. En estas recidivas se puede mantener la morfología original del tumor, o por el contrario, se aprecian zonas con mayor grado de malignidad.

Diseminación

Por lo general es por el neuroeje y se ha señalado por numerosos autores que es el tumor primario cerebral con mayor capacidad de diseminación por el Sistema Nervioso después del meduloblastoma. No obstante, estas siembras no significan necesariamente mayor malignidad. También se han descrito casos de metástasis extracraneales, siempre en enfermos previamente operados.

Factores que influyen en el pronóstico

En cuanto al pronóstico, es una neoplasia que por lo general tiene un curso lento, con tiempos de supervivencia media entre 4 y 8 años en la mayoría de las series de la literatura.

Existe general consenso en que los oligodendrogliomas tienen mejor pronóstico que los astrocitomas de igual grado y en que los astrocitomas con componente oligodendroglial tienen mejor pronóstico que los astrocitomas difusos del mismo grado.

Daumas-Duport encuentran, como factores pronósticos, la existencia de captación de contraste en el tumor (3 años de supervivencia media, frente a 11 años para tumores sin captación de contraste) y la presencia de hiperplasia endotelial vascular en el estudio histológico (3,5 años de supervivencia media frente a 11 años si no existe hiperplasia endotelial).

Por el contrario, no encontraron significación pronóstica para factores como la presencia de mitosis, necrosis ni de atipias celulares.

Se admite en la actualidad que el grado histológico del tumor, el índice de proliferación celular (índice de Ki-67), el grado de resección quirúrgica (que muchas veces está en función de la localización) y el hecho de que el tumor presente o no captación de contraste en los estudios de neuroimagen, influyen significativamente en la supervivencia a largo plazo de los pacientes.

Los tumores cuya única clínica fueron crisis epilépticas de larga evolución tienen un curso más benigno.

Mortalidad a los 10 años del 45.8%. Junto a los meduloblastomas y astrocitomas G.I-III, es de los tipos de tumor en los que se ha mejorado en los últimos 20 años el pronóstico vital de los pacientes que lo padecen gracias al avance de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

En pacientes en edad pediátrica, menores de 14 años, el pronóstico vital está condicionado por diversos factores. La sintomatología con que debutan clínicamente, el que exista déficit neurológico y/o cuadro de hipertensión endocraneal, así como la radioterapia postoperatoria, son factores a considerar por encima incluso del grado histológico en algunas series.

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von Recklinghausen

Neurofibromatosis

La neurofibromatosis es un trastorno genético del sistema nervioso que afectan principalmente al desarrollo y crecimiento de los tejidos de las células neurales.

Estos trastornos ocasionan tumores que crecen en los nervios y producen otras anormalidades tales como cambios en la piel y deformidades en los huesos. Las neurofibromatosis ocurren en ambos sexos y en todas las razas y grupos étnicos y se transmiten a la descendencia de forma autosómica dominante.

Clasificación

Neurofibromatosis tipo 1 (NF1) y Neurofibromatosis tipo 2 (NF2) cada uno con una alteración en un cromosoma diferente (17 y 22 respectivamente). Existen otros tipos o variantes de neurofibromatosis, pero éstos no han sido definidos aún.

La Neurofibromatosis 1 fue descrita por vez primera en el 1882 por Friedrich Daniel Von Recklinghausen, un patólogo alemán. Desde entonces, está claro no tan sólo que las neurofibromatosis son una de las enfermedades genéticas más comunes, sino también que hay diversas expresiones diferentes de la enfermedad. La forma descrita por Von Recklinghausen es, con diferencia, la más común, llegando aproximadamente al 85% de los casos.

La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es el tipo más común de neurofibromatosis que ocurre aproximadamente en 1 de cada 4.000 personas en los Estados Unidos. Aunque muchas personas afectadas heredan este trastorno, entre el 30 y el 50 por ciento de los nuevos casos surgen espontáneamente mediante mutación (cambios) en los genes de una persona. Una vez que ha ocurrido este cambio, el gen mutante puede pasarse a generaciones sucesivas.

Con anterioridad, la NF1 se conocía como neurofibromatosis periférica, (o neurofibromatosis de von Recklinghausen) debido a que algunos de los síntomas, tales como manchas en la piel y tumores, parecían estar limitados a los nervios exteriores o al sistema nervioso periférico de la persona afectada. Este nombre ya no es técnicamente exacto debido a que ahora se sabe que en la NF1 ocurren tumores del sistema nervioso central.

Es una alteración genética que provoca en los afectados, crecimiento descontrolado de tumores en casi todo el organismo, de una forma irregular. Este crecimiento está provocado por la falta de un “supresor” de crecimiento tumoral. Son típicas las manchas “café con leche” (en la piel), nódulos de Lisch (en el ojo), displasias (en los huesos largos), Schwanomas (en los nervios), Cataratas, etc. Existen 2 tipos de (NF):

– NF 1 ó enfermedad de von Recklinghausen ó Neurofibromatosis periférica. Que se caracteriza por la aparición de manchas “café con leche” y afectación en el sistema nervioso periférico (Gliomas ópticos), si bien con el paso del tiempo pueden afectarse todos los tejidos y en otros casos la afectación es mínima.

– NF 2 ó Neurofibromatosis central, donde predominan los tumores en nervios craneales (nervios auditivos (VIII par), gliomas, meningiomas, etc.).

Epidemiología

NF1 tiene una frecuencia de 1 en 3000, en comparación con 1 de cada 30.000 de la NF2 (Ardern-Holmes y col., 2011).

Síntomas y evolución

El conocimiento y la vigilancia cuidadosa de los síntomas es esencial, para permitir la identificación temprana y el tratamiento de las complicaciones.

Los primeros síntomas pueden aparecer en la infancia como las manchas “café con leche” o pecas en la axila, neurofibromas subcutáneos y el crecimiento de las lesiones tiene distintas evoluciones, no se conoce exactamente por qué unos desarrollan la enfermedad muy pronto y otras personas no, incluso en el seno de la misma familia, el desarrollo tiene una velocidad de crecimiento totalmente distinta y los primeros síntomas pueden aparecer a los 40 ó 50 años o incluso más. Se dan familias con hijos poco afectados y padres con gran afectación y al contrario, padre solo con manchas y los hijos con mayor afectación. También se dan casos de familias con gliomas que se reabsorben con el paso del tiempo y lo llamativo es que le ocurre lo mismo al hijo. Es importante saber que en la adolescencia y en los embarazos las lesiones sufren cambios importantes en cuanto a tamaño y cantidad.

Causa

En la NF 1 mutación es en el cromosoma 17, mientras que en la NF 2 la mutación se da en el cromosoma 22. La herencia es autosómica dominante, lo que quiere decir que con tener un gen alterado de alguno de los padres aparecerá la enfermedad; asimismo, existe un riesgo del 50% de transmitir la enfermedad a cada uno de los hijos. Hasta el momento se han descrito más de 150 variaciones en la mutación del gen. Existe también la mutación espontánea “de novo” donde los padres no tienen ninguna alteración cromosómica, se conocen casos de mutaciones “de novo” en varios hijos por lo que se habla de mutaciones en células germinales. En el momento actual se considera que el 50% de los casos diagnosticados de NF son de mutación espontánea.

Diagnostico

Para diagnosticar un paciente afectado de NF 1 desde el punto de vista clínico debe cumplir unos criterios diagnósticos y está estipulado que deben cumplir DOS o más de los que se detallan a continuación:

1.- Seis o más manchas “café con leche” mayores de 5 mm de diámetro en personas antes de la pubertad y más de 15 mm si se miden después de la pubertad.

2.- Dos ó más neurofibromas de cualquier tipo.

3.- Pecas en las axilas y/o en ingles.

4.- Gliomas en vías ópticas.

5.- Dos ó más nódulos de Lisch (hamartomas benignos del iris).

6.- Una lesión ósea característica (como la escoliosis).

7.- Pariente de primer grado afectado de NF 1 (padre o hermano).

Para diagnosticar un paciente con NF 2 :

1.- Tumor bilateral del VIII par craneal (N. Vestibulococlear)

2.- Uno de los padres, un hermano o un hijo con NF-2 y un tumor del acústico unilateral.

3.- Uno de los padres, un hermano o un hijo con NF 2 y dos de las condiciones siguientes:

– Glioma.

– Meningioma.

– Neurofibroma o Schwanoma.

– Catarata en edad precoz.

Complicaciones

Neurofibromatosis 1. Las posibles complicaciones, también denominadas criterios menores, aparecen en un número inferior de casos. A algunas de ellas sólo se las supone asociadas con la NF porque se encuentran con más frecuencia en afectados, otras son consecuencia directa de la enfermedad. Ninguna de ellas por sí sola es indicación de NF1.

Deterioro cognitivo

Gliomas la vía óptica

Neurofibromas plexiformes

Problemas ortopédicos

Neurofibromatosis 2. Como consecuencia de los múltiples tumores que en el sistema nervioso produce la NF2, a menudo se presentan otras complicaciones, la mayoría de las cuales están relacionadas con la pérdida de la funcionalidad de las vías nerviosas. Hay que tener en cuenta que, si bien los tumores son benignos, pueden producirse en tal número y localización que hacen que su extirpación sea muy difícil, y no exenta de consecuencias. A veces es complicado determinar si es mejor extirpar o no. Las más comunes son:

Parálisis facial
Pérdida de visión
Problemas cosméticos
Problemas motores
Pérdida de equilibrio
Sordera
Pérdida de sensibilidad
Dolor de cabeza
Impacto Psicosocial
En ambos tipos de NF destacamos:

Dolor crónico. El dolor de espalda algunas veces tiene relación con neurofibromas en la columna vertebral que no son fáciles de operar. Para un adulto con dolor crónico y severo que ha sido debidamente estudiado puede ser aconsejable remitirlo a un médico especializado en control de dolor, para que intente reducírselo. El dolor crónico causado por neurofibromas puede a menudo aliviarse con una combinación de calmantes. Los dolores de cabeza pueden ser un problema para algunas personas. Los doctores especializados en neurología y/o control del dolor pueden tener ideas para reducir la frecuencia y/o la intensidad de los dolores de cabeza.A pesar de que no comprendemos por qué se originan, los picores son motivo de queja frecuente en personas con NF1. Algunas personas pueden beneficiarse de medicamentos como los antihistamínicos, que reducen los picores.
En raras ocasiones, una persona con NF1 puede desarrollar un tumor cerebral llamado astrocitoma. Los adultos con NF1 que experimenten nuevos dolores de cabeza, o un cambio en sus habilidades físicas habituales (como debilidad, entumecimiento, cambios de personalidad o memoria) deberían consultarlo con sus médicos lo antes posible. Puede ser conveniente hacer una evaluación.
Los neurofibromas plexiformes son otro tipo de tumores benignos que crecen a lo largo de los nervios. Al contrario que los neurofibromas típicos de la piel que crecen como un pequeño y definido nódulo, el neurofibroma plexiforme es más grande y tiene menos definidos los bordes. Puede sentirse como un racimo de cuerdas o nudos bajo la piel. Los neurofibromas plexiformes también se diferencian de los neurofibromas dérmicos porque habitualmente aparecen antes de la edad adulta. Estos tumores pueden ser dolorosos. También pueden desfigurar dependiendo de su tamaño y su localización. Menos comúnmente, un neurofibroma plexiforme puede llegar a ser canceroso.
Hipertensión crónica. Algunas veces la hipertensión no está específicamente relacionada con la NF1,aunque algunas personas con NF1 pueden tener hipertensión causada por feocromocitomas, tumores que son normalmente benignos y segregan ciertas hormonas. En estos casos la presión sanguínea es alta sólo en algunas ocasiones, y suele ir acompañada de dolores de cabeza, sudoración y palpitaciones. Los feocromocitomas pueden ser tratados con medicinas y extirpados mediante cirugía.
Tumor cerebral.
Daños neurológicos debido a cifoescoliosis severas.
Amputación debida a pseudoartrosis de tibia.
Degeneración maligna del neurofibroma plexiforme, tumor en la cubierta de nervio periférico (ocurre en el 10-12%)
Depresión debida a la vergüenza provocada por desfiguraciones en el cuerpo y /o rostro.
Ansiedad y problemas a la hora de relacionarse socialmente condicionados por reacciones negativas hacia el enfermo por parte de las personas de su entorno.

Terapia

Actualmente no hay cura, solo tratamientos paliativos.

Debido a las múltiples manifestaciones de la enfermedad, se recomienda que los afectados lleven un seguimiento por parte de médicos especialistas, para tratar posibles complicaciones.

En ocasiones se recurre a la cirugía para extirpar tumores que comprimen órganos u otras estructuras.

Menos del 10% desarrolla tumores malignos que deben ser tratados con quimioterapia.

Existe un ensayo clínico en curso para evaluar la lovastatina en el tratamiento de los problemas cognitivos en niños con NF1 (Ardern-Holmes y col., 2011).

Bibliografía

  1. Ardern-Holmes, Simone L, y Kathryn N North. 2011. «Therapeutics for Childhood Neurofibromatosis Type 1 and Type 2». Current Treatment Options in Neurology (Agosto 18). doi:10.1007/s11940-011-0142-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21850405.
  2. Del Carmen Baena-Ocampo L, Reyes-Sánchez A, Alpízar-Aguirre A,Rosales-Olivares LM. [Malignant peripheral nerve sheath tumors associated with neurofibromatosis type 1: report of two clinical cases.]. Cir Cir. 2009Sep-Oct;77(5):391-5.