INTRODUCCIÓN
Con el advenimiento de los “tiempos modernos”, en que se ha presentado un desarrollo vertiginoso de la ciencia y la tecnología, ha ocurrido un deterioro progresivo de los principios morales, en diferentes grupos sociales. Resultado de ellos son los incrementos observados en la criminalidad, en los conflictos grupales, en la prostitución, en la drogadicción, en la desintegración familiar y en la corrupción, que están afectando de manera muy significativa a las personas y a la sociedad en numerosos países, el nuestro entre ellos.
Diversos intentos, se han llevado a cabo mediante diferentes planes y programas, con el propósito de combatir la corrupción, fundamentalmente de tipo coercitivo y motivacional, con pobres o nulos resultados.
A partir del año 2001 las líneas de acción en el combate de la corrupción se han modificado, hacia un enfoque más preventivo y propositivo, en la búsqueda de la “transparencia” en los procesos administrativos, principalmente en el Sector Público y con especial atención en los servicios de salud.
En la búsqueda de la transparencia, como medio para combatir la corrupción, se ha llegado a considerar que el elemento más importante, es retomas los principios morales y éticos en la administración pública, en la práctica médica, en el comportamiento personal y en la sociedad en general.
Tomando como ejemplo el éxito que los programas de integridad han tenido en diferentes instituciones a nivel mundial, como la Clínica Mayo(1) y el American College of Physicians(2), en que el comportamiento de sus miembros desde el punto de vista ético y moral, puede atribuirse en buena medida a que cuentan con lineamientos escritos claros, en los manuales y códigos de ética o integridad correspondientes, por lo tanto se hace necesario contar con lineamientos generales que puedan conducir la práctica médica en nuestro País, en congruencia con los principios éticos vigentes.
A partir de la bibliografía más significativa, se tomaron los conceptos éticos considerados como vigentes, para integrarlos en forma lógica en el entorno de nuestro País, dentro del contexto de una práctica médica realizada con calidad.
Especial atención se dio a documentos rectores emitidos por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en el año 2001, como son: las “Recomendaciones para mejorar la práctica de la medicina”(3) y la “Carta de los Derechos Generales de los Pacientes”,(4) el “Código de Bioética para el Personal de Salud”(4), “Código de Bioética para el Personal de Salud”(5) que la Comisión Nacional de Bioética tiene en proceso de elaboración, como marco normativo para incorporarse al Programa Nacional de Salud(6) , conjuntamente con la Cruzada Nacional por la Calidad(6) y la NOM 168 del Expediente Clínico(7).
ANTECEDENTES
Si leemos con detalle el “Juramento Hipocrático”, identificaremos una gran parte de los principios éticos vigentes, algunos que desafortunadamente se han olvidado y otros que se han actualizado, para adecuarlos a la cultura contemporánea, sin embargo todos ellos nos deben mover a la reflexión.
En 1947 el Tribunal Internacional de Nuremberg, emitió el Código, donde se precisan los lineamientos que debe cumplir la investigación con individuos humanos, actualizados en 1964 en la Asamblea Médica Mundial, reunida en Helsinki, habiendo emitido la “Declaración de Helsinki”, con precisiones adicionales, mismas que han sido sujetas a revisión y enmiendas pro la misma Asamblea, en Tokio en 1975, Venecia en 1983, Hong Kong en 1989, Somerset West (Sudáfrica) en 1996 y Edimburgo, Escocia en 2000.(8)
En 1994 en nuestro País, el Hospital Médica Sur editó y difundió su Código de Ética, que incluye como principales preceptos: la beneficencia y la no maleficencia, la honestidad, el consentimiento informado, el respeto al secreto profesional, la capacitación del médico, así como la proscripción de las dicotomías
y de la medicina defensiva.
Dentro de los documentos que pueden ser considerados como base de la ética moderna, debe tenerse en cuenta el Programa de Integridad de la Mayo Clinic Foundation(1), que tiene como eje la honestidad en todos los aspectos del trabajo, aplicable a todo el personal.
En 1998 el Comité de Ética del American College of Physicians emitió la cuarta edición de su Manual de Ética(2), en el cual se definen los preceptos que rigen el comportamiento ético de la práctica médica de sus miembros. Este manual incorpora la mayor parte de preceptos de la ética moderna y se enriquece constantemente con nuevos preceptos, derivados del análisis de casos que se someten a la consideración de su Comité de Ética, en busca de asesoría o lineamientos para resolver problemas reales.
En 1998, la world Federation of Neurosurgical Societies y la European Association of Neurosurgical Societies publicaron las “Orientaciones Éticas para una Buena Práctica Neruroquirúrgica”(9), con la participación de numerosos comités de Europa, Estados Unidos, Asía, África, Australia y la Federación Latinoamericana y del Caribe de Instituciones de Bioética, en la cual participó la Comisión Nacional
de Bioética de México, a través del Dr. Manuel Velazco Suárez.
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico en 2001(3) presentó siete Recomendaciones para Mejorar la Práctica de la Medicina, todas ellas con un profundo sentido ético, mismas que se enuncias a continuación.
- Relación médico-paciente respetuosa, donde se indican elementos como la oportunidad de la atención, comunicación adecuada, confidencialidad e información sobre el pronóstico.
- Consentimiento informado antes de una intervención con riesgo o para ser sujeto de un proyecto de investigación.
- Contar con registros en su expediente clínico.
- Actuar en congruencia con los conocimientos médicos vigentes, evitar la medicina defensiva.
- Atender pacientes solamente cuando se está facultado para ello, mediante el título o diploma de la especialidad que se trate; no participar en prácticas delictivas como; aborto, eutanasia y falsos certificados médicos.
- Referir al paciente cuando no cuente con los recursos para su atención.
- Atender las urgencias; no abandonar al paciente, inclusive en casos de:
huelga, catástrofe o epidemia, inclusive con riesgo para el médico.
En diciembre del mismo año 2001, la propia Comisión de Arbitraje Médico emitió y difundió la “Carta de los Derechos Generales de los Pacientes”(4), integrada con la participación de las principales instituciones de salud y organizaciones médicas, de enfermería y relacionadas con los derechos humanos en nuestro País. Incluye:
- Recibir atención médica adecuada.
- Recibir trato digno y respetuoso.
- Recibir información suficiente, clara, óptima y veraz.
- Decidir libremente sobre su atención.
- Otorgar o no su consentimiento válidamente informado.
- Ser tratado con confidencialidad.
- Tener facilidades para contar con una segunda opinión.
- Recibir atención médica en caso de urgencia.
- Contar con un excelente expediente clínico.
- Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.
En junio de 2002 en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, se editó el Código de Ética(10), dedicado a la aplicación de los preceptos que contiene en el ámbito del propio Hospital, con un enfoque dirigido a la mejora de la calidad de la atención médica.
El martes 26 de noviembre próximo pasado la Academia Mexicana de Cirugía en su Sesión Solemne de Clausura del Año Académico 2002, presentó su Código de Ética (11), aplicable a sus académicos en particular y al gremio médico en general.
Por su parte el Colegio de Médicos Postgraduados del IMSS, con participación de sus agremiados emitirá próximamente su pronunciamiento en relación a los principios éticos vigentes.
PRINCIPIOS ÉTICOS
Dentro de los cambios que han surgido en la ética moderna, a raíz de la Declaración de los Derechos Humanos en Ginebra(12) y de la Declaración de Helsinki(8), los derechos de los pacientes han tomado una gran relevancia.
Con referencia tal consentimiento informado existen pronunciamientos explícitos en relación a métodos de control de la fertilidad emitidos en la Conferencia Internacional sobre Planeación y Desarrollo en el Cairo en 1994(13) y en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer en Beijing en 1995(14).
En nuestro país existen pronunciamientos claros en la Ley General de Salud, Leyes Estatuales de Salud, Reglamento de Servicios Médicos del IMSS y en Normas Oficiales Mexicanas, en cuanto a la decisión libre, responsable, informada y sin coacción para la aplicación de métodos anticonceptivos, debiendo otorgarse por escrito en caso de métodos permanentes; la aplicación de la prohibición de llevar a cabo métodos anticonceptivos en forma obligada y la prohibición de esterilización forzada.
La Comisión Nacional de Certificación de Establecimientos de Salud, en lo referente a hospitales, hace énfasis en la obligatoriedad de contar en el expediente clínico con constancias documentales, del consentimiento informado de los procedimientos realizados que lo requieran.
Por acuerdo con la CONAMED, las quejas relacionadas con el consentimiento informado son atendidas por las comisiones de derechos humanos.
Los pacientes como todo ser humano tienen derecho a valores como la vida, la libertad, la integridad, la equidad, la dignidad, la seguridad jurídica y la salud.
Con referencia a la atención de su salud, el paciente tiene ahora el derecho y el debe, de legitimar su posición ante el médico o prestador de servicios de salud. Entre los derecho de los pacientes está: recibir una atención médica conforme a los principios éticos vigentes.
Como punto de partida indispensable para abordar el tema del “consentimiento informado”, como elemento indispensable de la ética médica, es necesario precisar los conceptos a los que nos vamos a referir:
El Diccionario de la Lengua Española(15) define a al ética como: “Parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre”, y a la moral como: “Ciencia que trata del bien en general, y de las acciones humanas en orden a su bondad o malicia” y se refiere a la “cualidad de las acciones humanas que las hace buenas”.
Partiendo de estas definiciones podemos establecer el concepto de bioética como: “Rama de la filosofía que determina la práctica adecuada, de los actos relacionados con la vida de la persona humana, orientados hacia la preservación de la vida y su calidad, a la luz de los principios morales”.
Debe tenerse en cuenta, que la práctica médica siempre debe procurar la beneficencia y la justicia, respetando la autonomía y dignidad de la persona humana, evitando la maleficencia, con los enfermos y con todas las personas, procurando: fomentar la salud, combatir la enfermedad y procurar la vida, considerando que salud es la ausencia de enfermedad en un entorno de bienestar físico, mental y social.
Con base en los concepto previos, se puede concebir a la ética médica, como “Disciplina que fomenta la buena práctica médica, mediante la búsqueda del beneficio del paciente; dirigida a preservar su dignidad, su salud y su vida”.
Si consideramos que la ética, se desarrolla en el contexto de la relación médico paciente y por lo tanto de la atención médica, es necesario tener en cuenta el concepto de calidad de la atención médica, considerándolo como: “Otorgar atención al usuario con oportunidad, conforme a los conocimientos médicos y principios éticos vigentes, con el propósito de satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas”(16). Dentro de los principios éticos vigentes incluidos dentro de la definición previa se considera como relevantes los principios de: beneficencia, equidad, autonomía, confidencialidad, justicia, respeto, honestidad, dignidad, lealtad y solidaridad.
Dentro de estos principios éticos, nos referimos en este trabajo al principio de autonomía, al que podríamos definir como: “Derecho básico de los individuos adultos, en uso de sus facultades mentales, para decidir lo que ha de hacerse con su persona”.
Como parte del principio de autonomía, en enfermo tiene derecho a:
- Tomar la decisión que más convenga a sus intereses y preferencias, en relación a su salud. Conocer, elegir y a cambiar al médico, y a obtener una segunda opinión, cuando lo requiera.
- Conocer, elegir y a cambiar de médico, y a obtener una segunda opinión, cuando lo requiera.
- Que se le proporcione una información clara, completa y veraz, sobre su padecimiento, programa de estudio y tratamiento, sus riesgos y su pronóstico.
- Otorgar o no su consentimiento para la realización de procedimientos diagnósticos, terapéuticos o de soporte vital extraordinario, y para participar en proyectos de investigación.
- Manifestar su inconformidad con la atención recibida y cuando esto ocurra, que se le atienda y se le de una respuesta.
- Donar sus órganos.
- Elaborar un testamento de vida.
En este documento se abordará l o referente a los preceptos de información y de consentimiento o disentimiento, que con base en dicha información el paciente puede manifestar.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se puede definir al consentimiento informado como:
“Facultad del enfermo válidamente informado y libre de coacción, para aceptar o no la atención médica que se le ofrezca o la participación en proyectos de investigación que se le propongan”.
El consentimiento informado incluye los siguiente conceptos:
- Derecho a la información:
- Conocer la reglamentación y normatividad de los establecimientos de salud y en particular de los hospitales donde va a recibir atención, aplicables a su conducta como paciente. Si no lo sabe debe ser informado, acerca de quien es el médico responsable de su atención.
- Ser informado con veracidad, claridad, suficiencia y objetividad, de todo lo relativo al proceso de su atención y particularmente lo relacionado con el programa de estudio y tratamiento, con el diagnóstico presuncional o definitivo o el pronóstico de su padecimiento. El médico debe verificar
que el paciente haya comprendido la información que se le proporcionó.
- Que previamente a la realización de cualquier procedimiento o tratamiento, se le informe sobre el mismo, incluyendo los beneficios que se espera lograr, las molestias que le ocasionará, los riesgos
significativos asociados, posibilidad de complicaciones y consecuencias adversas, así como la duración de las discapacidades que pudieran ocurrir.
- Conocer las expectativas de curación, control, mejoría o paliación de su enfermedad.
- Ser asesorado y que se l e otorgue más información cuando la solicite.
- Conocer los riesgos de tipo físico, emocional o de otra índole, así como y los beneficios esperados, de los proyectos de investigación en que se le proponga participar.
- Que se de respuesta a sus preguntas y se aclaren sus dudas.
La información es parte de una relación médico paciente estrecha con comunicación abierta en ambos sentidos, de confianza y cooperación mutuas, en busca de un propósito común, el beneficio del paciente.
- Libertad de Elección:
- Opción de elegir libremente a su médico y a solicitar y que se le conceda su cambio cuando lo considere necesario, excepto en los casos de urgencia.
- Otorgar su consentimiento o disentimiento en forma libre, responsable y sin coacción, en relación a los procedimientos diagnósticos o los tratamiento propuestos, en la medida en que la legislación vigente lo permita, luego de haber sido convenientemente informado inclusive de las consecuencias de esta negativa.
- Aceptar o rechazar los procedimientos propuestos que le ocasionen dolor, sufrimiento, que afecten la calidad de su vida o su dignidad.
- No ser sometido a riesgos. Cuando el riesgo sea importante, si es posible, ofrecer al paciente más de una opción y solicitarle su consentimiento en forma implícita o explícita, oral o escrita; después de haberse cerciorado que el paciente comprendió la información recibida, incluyendo recomendaciones, debiendo dar su aceptación en forma libre y sin coacción. Si no le quedó claro, el paciente tiene derecho a hacer las preguntas que considere necesarias, antes de autorizar o no.
- Preservar la calidad de su vida.
- No sufrir inútilmente, evitar la obstinación terapéutica y el encarnizamiento.
- En caso de requerirse traslado a otra unidad médica, solo se haría después de que el paciente hubiera otorgado su consentimiento.
- A aceptar o rechazar su participación en estudios de investigación, quedando implícito que aun cuando hubiera habido aceptación previa y sin ningún tipo de coacción, pueda retirar su consentimiento en cualquier momento.
- La negativa a participar en un proyecto de investigación, no debe afectar la relación médico paciente.
Es un compromiso ineludible del médico, evitar proponer al paciente cualquier procedimiento en el cual el riesgo inherente, sea mayor que el beneficio esperado; sin haberlo explicado claramente al paciente o familiar responsable, asegurarse de su plena comprensión, sin presiones y con libertad absoluta de decisión, para otorgar o no su consentimiento.
El médico deberá alentar al paciente a tomar su decisión con libertad, si es posible ofrecerle más de una opción, respetar su autonomía y tener en cuenta sus deseos y preferencias, en forma libre y sin coacción.
El consentimiento informado permite evitar algunas coacciones y define la responsabilidad profesional, no obstante tiene riesgos e inconvenientes.
- Riesgos e inconvenientes:
- Ser demasiado Ser demasiado explícito y causar depresión angustia o miedo en los pacientes, al conocer su situación real, si esta no fuera tan buena como esperaba.
- Ocasionar que el paciente se sienta inseguro y cambie de médico, por algún otro que le plantee un panorama más optimista, no necesariamente más real, con menos ética y posiblemente menos
competente.
- Informar en forma deshonesta al paciente o familiares, para conducirlos a la aceptación de la práctica de un procedimiento no necesario o que implique un riesgo excesivo, en comparación con el padecimiento que se pretende atender, para adquirir experiencia, para “completar el caso”,
con fines de presentación o publicación; para cubrirse de posibles quejas o demandas (medicina defensiva) o con propósitos comerciales (económicos).
- Informar en forma malintencionada al paciente o a los familiares para generarles miedo, buscando su disentimiento, para eludir la práctica de un procedimiento médico o quirúrgico, diagnóstico o terapéutico, especialmente en hospitales públicos.
- Información alarmante dirigida a “cubrirse” (medicina defensiva) de posibles quejas, demandas, riesgos, eventualidades adversas, no prevenibles, riesgos de complicación, impericia, incompetencia o mala práctica ante posibles resultados adversos, con el propósito de que el paciente no proteste o para que busque a otro médico, cuando desee deshacerse de él.
- La negativa para aceptar procedimientos indispensables o al menos necesarios, puede llevar implícita la conveniencia de transferir al paciente con otro médico, que acepte asumir la responsabilidad de continuar atendiendo al paciente, sin haber llevado a cabo los procedimientos requeridos, con las limitaciones impuestas por la negativa de consentimiento.
- Se puede presentar la negativa a aceptar procedimientos necesarios, por carencias económicas, en cuyo caso habría que buscar otras opciones asistenciales.
- Condiciones que requieren consentimiento informado:
- La hospitalización. Es particularmente importante en lo referente a pacientes psiquiátricos, a quienes no se les puede hospitalizar en contra de su voluntad, sin un mandato judicial o en casos de urgencias extrema, con riesgo para quienes convivan con ellos, su salud o su vida, particularmente en caso de intento de suicidio.
- La realización de una intervención quirúrgica.
- La práctica de cualquier procedimiento con fines de control de la fertilidad, particularmente si son definitivos.
- La participación en protocolos de investigación.
- La realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos que impliquen riesgo de producir secuelas, discapacidades o complicaciones.
- La práctica de procedimientos invasivos.
- El compromiso del paciente de cumplir con las normas hospitalarias.
- Procedimientos que produzcan dolor no justificado o sufrimiento moral.
- En las urgencias el consentimiento está implícito, a menos que el paciente haya expresado lo contrario.
- El paciente tiene derecho a rechazar tratamientos dirigidos a prolongar artificialmente su vida.
En la mayoría de los casos el consentimiento informado debe otorgarse por escrito, en formatos oficiales, diseñados “ex profeso”, con la firma de dos testigos, familiares y no familiares, con el propósito de prevenir quejas, demandas o conflictos legales.
En casos en que el riesgo sea importante, en procedimientos definitivos de control de la fertilidad o cuando sea el paciente el que deba comprometerse es preferible que el consentimiento sea pro escrito.
En general puede decirse que no puede llevarse a cabo un procedimiento diagnóstico o terapéutico, en contra de la voluntad de un paciente en uso de sus facultades mentales, aún en caso de que la opinión de la familia sea diferente. Cuando hubiera negativa de aceptación por el paciente, ésta deberá consignarse
por escrito en el expediente clínico, si es posible con la firma del paciente o en su defecto, del familiar legalmente responsable.
Una vez otorgado su consentimiento, el paciente deberá comprometerse a participar responsablemente en su atención.
Si el paciente no está capacitado para otorgar su consentimiento y no estuviera presente un familiar responsable o un apoderado legal que pueda otorgarlo por él, el médico tratante o cualquier médico en caso de urgencia, puede tomar la decisión. Se debe ser particularmente escrupuloso en las anotaciones que se hagan en el expediente clínico, especialmente en lo que se refiere a la fundamentación de las decisiones que se tomen. En estos casos, sobre todo si existe duda, el Comité de Ética Hospitalario puede intervenir para apoyar la decisión, siempre a favor del paciente.
El médico tiene derecho a negarse a administrar tratamientos que no considere adecuados médicamente, excesivos o gravosos para el paciente o la familia, desde el punto de vista económico o moral, o que puedan acelerar el desenlace final, especialmente si el beneficio esperado no los justifica. En estas circunstancias se considera adecuado consultar o transferir al paciente a otro médico o solicitar la intervención del Comité de Ética Hospitalario.
El paciente también tiene derecho a:
- Que se tomen en cuenta sus preferencias en el ejercicio de su autonomía para tomar una decisión, particularmente si está conciente o si las dejó por escrito cuando lo estaba (testamento vital).
- Cuando el paciente no este en condiciones de otorgar su consentimiento, cualquier indicación relacionada con la abstención o suspensión de apoyo vital, debe ser informada y consensada con la familia o con el familiar legalmente responsable. Si existe desacuerdo con la familia, se puede recurrir a la intervención de un médico de su confianza, al Comité de Ética Hospitalario o al poder judicial, y en caso necesario trasladar al paciente a otra institución. Todo deberá quedar escrupulosamente registrado en el expediente clínico.
- Elaborar su “testamento de vida”, mientras esté consciente, en el que determine los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que acepta que se les realicen y cuáles no, así como el destino de sus órganos susceptibles de ser trasplantados.
En pacientes con padecimientos terminales que no están en condiciones de tomar decisiones, debe tenerse en cuenta la posible existencia del “testamento de vida”sobre su atención, en que con anticipación y por escrito, hubiera expresado su voluntad de ser sujetos o no a determinados procedimientos médicos.
El médico no debe sustituir la concepción de calidad de vida del paciente, por la suya propia.
CONTROVERSIAS
El consentimiento informado requiere ser aplicado en forma muy precisa y en su justo medio, por el riesgo de ocasionar mayor daño con su aplicación estricta, que si no se hubiera cumplido a la letra.
- El consentimiento informado adquiere una mayor complejidad, en pacientes cuyo nivel de conciencia no se encuentra en niveles óptimos o con menoscabo de sus facultades mentales, derivándose la decisión a los familiares responsables, de quienes podríamos no tener la certeza de que están obrando en busca del beneficio primario del enfermo. En esta circunstancia podrían encontrarse también los niños y los ancianos.
- Riesgo de caer en un conflicto de conciencia ante la negativa de un paciente para aceptar un procedimientos indispensable o al menos necesario, para dar cabal cumplimiento a los procesos de diagnóstico o tratamiento, que permitan conducir a la identificación de la enfermedad, su tratamiento o curación, a través de un procedimiento terapéutico. Tal es el caso de la negativa a autorizar una transfusión sanguínea, para la atención de pacientes en quienes la falta de utilización de este recurso, podría ser determinante de la oportunidad de sobrevivir.
- Como complemento del punto previo se tiene la negativa de consentimiento para la realización de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, en contraposición con disposiciones legales que implican la obligación de un médico, para “llevar a cabo cualquier acción que se requiera para preservar la salud o la vida de un paciente”.
La ética es la conciencia de la práctica médica. “Una buena práctica dentro de los preceptos de la ética, permite asegurar una atención médica con calidad”
BIBLIOGRAFÍA
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- Aguirre Gas H, “Administración de la Calidad de la Atención Médica”. Rev. Med. IMSS. 35:257-264. 1997.
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Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza
Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional
Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional
Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica
Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo profesional
Tener acceso a educación médica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional
Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión
Asociarse para proveer sus intereses profesionales
Salvaguardar su prestigio profesional
Percibir remuneración por los servicios prestados
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